sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Tórax

Tórax

O tórax é a região que contém duas estruturas nobres: pulmão e coração (os órgãos vitais do corpo humano são o cérebro, o coração e o pulmão).
A caixa torácica tem um arcabouço protetor chamado de Gradil Costal. A caixa torácica é uma armação óssea que protege as estruturas que estão dentro.
Limites da caixa torácica: posteriormente é a coluna vertebral, de T1 a T12, anteriormente o osso esterno, lateralmente um conjunto de 12 costelas.
As 12 costelas se articulam posteriormente com a coluna vertebral, de T1 a T12 , e até a sétima costela, a articulação anteriormente é direta com o osso esterno. Por isso, as sete primeiras costelas são chamadas de costelas verdadeiras. A oitava, a nona e a décima costela se articulam entre si com a cartilagem da articulação da sétima costela com o osso esterno recebendo o nome de costelas falsas, pois elas não se articulam diretamente com o esterno. A décima primeira e a décima segunda são chamadas de costelas flutuantes, pois possuem a extremidade anterior livre, ou seja, não se articulam com nada anteriormente.
A primeira e a segunda costela possuem uma diferença das outras (principalmente a primeira, que é mais curta, mais curva e mais larga). Elas são mais fortes e são protegidas pela cintura escapular.

A base do tórax é mais larga e o chamado estreito superior do tórax é menor.
O osso esterno é composto por três partes: manúbrio, corpo e apêndice xifóide. Existe uma articulação entre o manúbrio e o corpo do esterno chamada de articulação manúbrio esternal ou ângulo de Louis.
Em um indivíduo magro, o ângulo de Louis faz uma angulação facilmente perceptível. Palpando o ângulo de Louis e seguindo lateralmente, encontramos a segunda costela. Isto é importante, pois é possível contar as costelas a partir deste ângulo. Em um paciente com trauma de tórax, queixando-se de muita dor no tórax, podemos, no exame físico, poupar a região dolorosa e identificar uma fratura numa determina costela contando-a a partir do ângulo de Louis. A radiografia de tórax serve para confirmar a hipótese.
A primeira costela não é palpável, mesmo em um indivíduo magro, pois ela está protegida pela clavícula. Existe uma articulação da clavícula com o manúbrio e logo abaixo está a primeira costela. No perfil do osso esterno tem a superfície articular de inserção da clavícula e da primeira até a sétima costela. Existe uma cartilagem que articula as costelas com o bordo lateral do esterno. Tem a articulação da clavícula, da primeira costela, da segunda, da terceira, da quarta, quinta, da sexta e da sétima. A oitava, a nona e a décima se articulam entre si com a sétima costela.
O limite superior do tórax é a região da primeira costela, é base do pescoço, chamada de fossa supra-clavicular, tanto que podemos lesar o pulmão se um objeto atinge esta fossa, que tem contato íntimo. O limite inferior do tórax é o músculo diafragma. Na parede do tórax, temos o músculo intercostal, músculo que fica entre uma costela e outra, que fica exatamente no espaço intercostal, que é um espaço existente entre uma costela superiormente e inferiormente.
O músculo intercostal reveste o espaço intercostal. Este músculo é o conjunto de três pequenos músculos paralelos um ao outro. O mais anterior é o músculo intercostal esterno, atrás dele há o músculo intercostal interno e atrás deste, junto da pleura, está o músculo intercostal íntimo. Estes músculos estão colados um ao outro e compõem esta parede muscular entre uma costela e outra. Não existe um músculo único na parede torácica para dar expansibilidade ao tórax, e ventilar o pulmão. Quando se inspira, o volume da caixa torácica aumenta; e quando se expira, diminui. Por isso, a costela é articulada atrás com a coluna vertebral e na frente com o esterno: para fazer um movimento chamado de Alça de Balde. O Gradil Costal faz este movimento para permitir a expansão do pulmão. O músculo intercostal é importante, pois é uma musculatura acessória a respiração. Os músculos da caixa torácica, principalmente os intercostais, são músculos acessórios da respiração, tanto na inspiração quanto na expiração.
O principal músculo da respiração é o diafragma. Em condições normais, não utilizamos os músculos da parede torácica para respirar. Qualquer situação que implique no aumento da capacidade pulmonar, numa necessidade maior de troca gasosa, como um esforço físico maior, uma prática esportiva, a musculatura acessória entra em ação. Um asmático, quando faz um broncoespasmo, utiliza sua musculatura acessória para tentar respirar.
No espaço intercostal há um conjunto de estruturas vasculares e nervosas chamado de plexo intercostal. Plexo intercostal é o conjunto de uma artéria intercostal, uma veia intercostal e um nervo intercostal. Embaixo de cada costela tem um plexo intercostal.
A artéria intercostal posterior, que é ramo da aorta torácica, se anastomosa com a artéria intercostal anterior, que é ramo da artéria torácica interna, irrigando a musculatura torácica.
A artéria torácica interna é conhecida também como artéria mamária, e é ramo da artéria subclávia; ela é paralela ao osso esterno. A veia intercostal vai drenar o sangue da musculatura torácica para o sistema venoso, para veia cava superior.
Há uma veia que se origina na intimidade da musculatura que vai drenar o sangue venoso da parede torácica para o sistema de veias Ázigo. Este sistema desemboca na veia cava superior.

O nervo intercostal é um ramo da raiz nervosa que sai da medula.
A posição anatômica do plexo intercostal é próximo ao bordo inferior da costela que delimita superiormente o espaço intercostal.
Em qualquer procedimento cirúrgico na caixa torácica ou uma drenagem de tórax ou uma punção torácica, o cirurgião deve buscar o bordo superior da costela que delimita inferiormente o espaço intercostal para evitar uma lesão nervosa ou vascular.
O paciente idoso geralmente apresenta um plexo intercostal mais tortuoso. É preciso ter mais cuidado.

Existem duas cavidades pleurais separadas, a direita e a esquerda, onde encontramos o pulmão direito e o esquerdo, respectivamente.
Entre as cavidades pleurais tem uma região chamada de mediastino.
Cavidade pleural é o espaço entre a pleura visceral (encostada na víscera, no pulmão) e a pleura parietal (encostada na parede, no gradil costal).
O pulmão é revestido pela pleura visceral, que é revestido pela pleura parietal; e tudo é envolvido pelas costelas.
A pleura é um tecido mesotelial que reveste uma estrutura. Pleura, peritônio e pericárdio são o mesmo tecido histológico, eles mudam de nome de acordo com a estrutura que revestem. Não possuem diferença histológica nem embriológica.
A pleura é um tecido bastante fino e transparente. A pleura parietal reveste internamente a parede torácica. A pleura visceral reveste a superfície externa do pulmão conferindo um certo brilho a este órgão. Ela é transparente sendo então possível visualizar o pulmão.
O pulmão em condições normais fica sempre insuflado, cheio de ar; na expiração, o pulmão diminui de volume, mas não colaba totalmente.
A pleura visceral está sempre encostada na pleura parietal. Em condições anormais, é possível ouvir com estetoscópio um atrito entre as pleuras chamado de atrito pleural. Em condições normais, não se ouve o barulho do atrito, pois a pleura parietal secreta uma pequena quantidade de líquido pleural que mantém a superfície pleural lubrificada.
Cavidade pleural é o espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. A cavidade pleural é virtual. O espaço entre as pleuras existe, mas não é possível visualizá-lo, pois ele se encontra todo ocupado.
A cavidade pleural esquerda é totalmente separada da cavidade pleural direita. No meio está o mediastino. Um pulmão é isolado do outro e eles só se comunicam através da árvore brônquica, e não, através da cavidade pleural.

No caso de um ferimento penetrante no tórax, começará a entrar ar na cavidade pleural (entre as pleuras parietal e visceral) e o pulmão diminui de volume (sendo empurrado pela pleura visceral). Isto se chama pneumotórax.
A cavidade pleural deve ser fechada para ter pressão negativa em relação à atmosférica, pois é devido a isso que o pulmão ventila. Se a parede é furada, começa a entrar ar na cavidade, pois a pressão atmosférica é maior em relação à da cavidade e um fluido (neste caso o ar), tende a ir do local de maior pressão para o local de menor pressão.
À medida que vai entrando ar na cavidade pleural, a pressão que estava negativa ali vai ficando positiva. O pulmão cede espaço e se colaba. O espaço pleural que era virtual passa a ser real. Pulmão está fora do espaço pleural, colabado.
Neste caso, deve-se colocar um dreno em selo d’água (que se comunica com um frasco aberto cheio de água; o dreno deve ter uma extremidade imersa nesta água) no tórax e fechar o ferimento no tórax. A água funciona como uma válvula. Na inspiração, o pulmão vai expandir e empurrar a pleura visceral, que irá empurrar o ar da cavidade pleural pela mangueira do dreno, fazendo borbulhar a água. A água impede que este ar volte para a cavidade na expiração (pois a expiração não é forte o suficiente para sugar a água do frasco).
Na expiração, o pulmão é contraído, puxando consigo a pleura visceral e reabrindo a cavidade pleural (que fica com pressão negativa). Se o ferimento do tórax ainda estivesse aberto, o ar entraria por ali para a cavidade pleural. Após o fechamento desse ferimento e a colocação do dreno, o ar não entra mais pelo ferimento, e sim pela árvore respiratória, expandindo o pulmão e empurrando o ar pelo dreno.
Se as cavidades pleurais se comunicassem, em qualquer lesão de um lado do tórax, o outro lado seria acometido também. A pessoa morreria na hora somente com uma facada.
O tratamento para pneumotórax é o mesmo usado para casos de hemo-pneumotórax, piotórax e hemotórax.

A pleura parietal é subdividida. A pleura que está junta a costela é chamada de pleura costal. Existe a pleura diafragmática (que reveste o diafragma), a pleura apical (que está no ápice da caixa torácica) e a pleura mediastinal (que reveste o mediastino).
O recesso costofrênico é o espaço na extremidade inferior do tórax cujo limite é a costela e o diafragma de cada lado. Ele encontra-se em toda a circunferência da cavidade pleural.

A cintura escapular, principalmente a clavícula e a escápula, além de estar relacionada com a articulação do ombro, também funciona como estrutura de proteção da caixa torácica.

No mediastino passam várias estruturas importantes como coração, timo, vasos da base, aorta torácica, croça da aorta descendente, esôfago torácico e vasos linfáticos. A aorta fica do lado esquerdo do mediastino. A veia cava inferior e a veia ázigos ficam do lado direito.
Os limites do mediastino são: inferiormente diafragma, superiormente intróito torácico (que é a base do pescoço), posteriormente coluna vertebral, anteriormente o osso esterno e lateralmente pleuras mediastinais.
A veia ázigos é uma veia importante que drena as veias intercostais e desemboca na veia cava superior.
Existem algumas divisões do mediastino para facilitar o seu entendimento. Estas divisões estão relacionadas com as várias estruturas anatômicas contidas nele. Tem o mediastino superior (que fica acima do coração), o mediastino inferior, o mediastino anterior (que fica na frente dos vasos da base), o mediastino médio (que compreende principalmente o coração), o mediastino posterior (atrás, junto da coluna; onde estão passando os ramos da aorta e o esôfago).
O timo está na frente dos vasos da base; é um órgão linfóide que tem relação com a imunidade. O timo localiza-se no compartimento anterior do tórax, no mediastino anterior, na frente dos vasos da base. Se numa radiografia de tórax em perfil aparecer um tumor grande na região anterior do tórax, deve-se pensar em timo. Se for na região posterior (uma massa para-vertebral), pensa-se no esôfago.
O nervo frênico inerva o diafragma. No músculo diafragma existe o centro tendinoso que se insere na coluna vertebral lombar e no gradil costal. Existem dois nervos frênicos, pois são dois diafragmas, um de cada lado.
A cadeia simpática torácica se encontra paralela à coluna vertebral, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo. Passa por cima da cabeça das costelas.
A artéria e a veia subclávia e o plexo braquial passam entre a primeira costela e a clavícula.

Em uma fratura da primeira costela deve-se pensar na lesão do plexo braquial e dos vasos subclávios. É uma lesão importante com risco de paralisia e perda do membro. Para quebrar a primeira costela a pancada deve ser muito forte, pois esta costela é bem resistente (é curta, curva e larga). Fratura da clavícula tem perigo de lesionar o plexo braquial, mas é raro. A probabilidade é maior quando a fratura é na primeira costela.

Quando há aumento da glândula tireóide, ela pode mergulhar para dentro do mediastino dando a imagem radiológica de um macro-mediastino superior.
O aneurisma de aorta torácica também pode dar um alargamento de mediastino na radiografia de tórax em PA.

Imagenologia do Tórax
É o estudo de estruturas, órgãos e sistemas do tórax através de imagens com o intuito de diagnosticar patologias.
Pode-se destacar:
- Radiografia:
RX em PA ou póstero-anterior: o raio X penetra pelas costas, e sai pela região anterior, atingindo o écran (filme). O movimento de abdução dos MMSS faz com que a escápula se afaste das costas e facilite a visualização dos pulmões.
RX em Perfil: escolhe-se o lado de interesse (direito ou esquerdo) para visualizar estruturas ou a profundidade de uma lesão vista no PA, se está posterior ao coração, ou se tratava de uma imagem sobreosta.
RX em Laurel: quando suspeita-se de derrame pleural em um dos pulmões, coloca-se o paciente em decúbito lateral para o lado do derrame, e faz-se a radiografia. O derrame pleural será confirmado com o escorrimento do líquido para a região lateral do pulmão.
RX em apico-lordótica: utiliza-se uma almofada como recosto para o paciente (que está deitado) ficar na posição ideal para visualização do ápice pulmonar.
RX em posição oblíqua: a pessoa se localiza obliquamente em relação ao filme.
A imagem preta na radiografia denomina-se hipertransparentes, e detecta locais com ar mais presente. A imagem branca chama-se hipotransparentes, e detecta concentrações celulares ou de tecidos. Quanto mais denso for o tecido, mais hipotransparente ele será, como é o caso do osso, de uma possível moeda aspirada pelo paciente, ou vidro presente na região subcutânea (devido a um corte).
Uma pneumonia se detecta observando regiões mais hipotransparentes que o padrão normal daquele parênquima pulmonar naquela radiografia.
A bolha gástrica é facilmente visível à esquerda, abaixo do diafragma. Como é composta de ar, fica hipertransparente na radiografia.
- Tomografia Computadorizada:
É realizada em cortes transversais. Começa do nível mais cranial e vai descendo distalmente.
Os cortes são distantes entre si em aproximadamente um centímetro. Em caso de lesões, diminui-se a distância entre os cortes.
A visão da tomografia é como se o médico estivesse olhando a estrutura de baixo para cima.
A tomografia de tórax visualiza bem o pulmão e o mediastino (que é mais denso que o pulmão).
- Ressonância Magnética:
Faz cortes coronais frontais e medianos.
- Pet Scan:
Tomografia por emissão de pósitrons ou simplesmente PET, é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite o mapeamento de diferentes substâncias químicas no organismo. Injeta-se gálio na circulação, que é ávido por glicose (uma das principais fontes de energia celular), permitindo o exame detectar os locais onde há presença deste açúcar, demonstrando o metabolismo da glicose.
O metabolismo da glicose é importante, pois a grande maioria das células tumorais apresenta utilização acentuada de glicose como fonte de energia, em comparação com as células normais.
Indicações na oncologia: detecção precoce de tumores, estadiamento tumoral, monitoramento da terapia e avaliação de recidiva.
- Arteriografia pulmonar:
Serve para avaliar alterações no fluxo sangüíneo pulmonar, detectando embolias.

2 comentários:

EstherBSS disse...

Esse blog é muito bom. Sempre venho aqui pegar material antes de começar a estudar. Parabéns pelo espaço.

Claudinho Tasso disse...

parabéns pelo blog me ajudou muito a relembrar anatomia torácica...