sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Esôfago

Esôfago

O esôfago é um órgão tubular fibro-músculo-mucoso com cerca de 23 a 25cm de comprimento, cuja função principal é conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago. É um órgão que faz parte do trato digestório.
Ele começa na região do pescoço (ou cervical), depois passa pelo tórax, e depois abdômen. É um órgão que percorre três regiões, então ele vai ter três denominações: esôfago cervical, esôfago torácico e esôfago abdominal, de acordo com a região que ele percorre.

O esôfago é um tubo muscular que se estende do esfíncter superior até sua transição entre o esôfago e o estômago que é chamado de cárdia.
O esôfago possui lâminas circulares internas de músculo e lâminas longitudinais externas de músculo (no terço superior, com músculo esquelético, no terço médio com ambos os músculos, e no terço inferior de músculo liso).
A faringe tem três músculos, constrictor superior, médio e inferior. O esôfago começa no músculo constrictor inferior da faringe, que também é denominado de esfíncter esofagiano superior. Esse esfíncter esofagiano superior é músculo estriado esquelético, porque é o músculo da deglutição, cujo ser humano é capaz de controlar. Do músculo constrictor inferior da faringe até o estômago mede mais ou menos o trajeto de 15cm. Contando do incisivo superior até o estômago, 25cm (medido geralmente pela endoscopia). Do esfíncter esofagiano superior, são 20cm.
O terço proximal do esôfago é musculatura esquelética, então a gente tem controle. A partir do terço médio, é musculatura lisa, então não temos mais controle.

No trajeto do esôfago até o estômago, durante a deglutição, ocorre três compressões (constrições), nas quais podem ser observadas na deglutição através de radiografia contrastada, que utiliza o bário (um líquido radiopaco) no exame, mostrando o estreitamento do lúmem onde as estruturas adjacentes produzem impressões importantes que indicam mais provavelmente a localização dos possíveis objetos estranhos deglutidos e entalados ou um estreitamento após ingestão acidental de um líquido cáustico num caso de bloqueio esofágico:
- No seu início, na junção faringo-esofágica (esfíncter esofágico superior), causada pelo músculo constritor inferior da faringe (15cm dos dentes incisivos).
- Na constrição broncoaórtica (torácica), onde ele é cruzado pelo arco da aorta. (22,5cm dos dentes incisivos) e pelo brônquio principal esquerdo (a 27,5cm dos dentes incisivos).
- Na constrição diafragmática, onde ele passa através do diafragma, formando o esfíncter fisiológico esofágico inferior (aproximadamente a 40cm dos dentes incisivos).
As constrições não são visíveis no esôfago vazio. Entretanto, à medida que ele se expande durante o enchimento, as estruturas citadas comprimem suas paredes.
Se a pessoa tem uma doença em que o botão aórtico aumenta muito ela terá disfagia. É o que acontece na doença de Chagas.

Observando o esôfago na posição anatômica, percebe-se que ele tem uma leve curvatura no trajeto de um “Z”.
No desenvolvimento embriológico a aorta sai de VE ela faz o cajado e nessa rotação ela ocupa o lado esquerdo no plano mediano e o esôfago ocupa o lado direito.
Então, se ocorrer uma lesão do esôfago cervical, aborda-se do lado esquerdo, pois o acesso ao esôfago fica mais fácil. Se for na porção torácica do esôfago, aborda-se o lado direito do paciente.

A maior parte do esôfago está na cavidade torácica e a menor parte está na cavidade abdominal, abaixo do diafragma.
O esôfago começa na região cervical, no músculo constrictor inferior da faringe, e termina no estômago. Durante esse trajeto, ao atravessar o diafragma, existe um orifício, chamado de hiato esofágico, um “buraco” no diafragma por onde o esôfago chega à cavidade abdominal. Na cavidade abdominal temos alguns hiatos (furos, ou passagens), como por exemplo, o hiato aórtico (por onde passa a aorta).
Os hiatos são usados como passagem para estruturas que têm transição entre o tórax e o abdômen, e tem que atravessar o diafragma, que é o limite entre a cavidade torácica e abdominal.
Existe o hiato aórtico, o hiato esofágico, hiato da veia cava.

No hiato esofagiano existe um esfíncter (um músculo que controla a passagem do alimento de um segmento do tubo para outro). Mas este não é um esfíncter verdadeiro, pois não é composto por musculatura. É um “esfíncter fisiológico”.
Então o esfíncter esofagiano inferior é um esfíncter fisiológico, e impede o refluxo dos alimentos do estômago pra dentro do esôfago.
Existe uma transição do epitélio do esôfago para o epitélio do estômago, uma mudança brusca de tecido chamado de linha Z.
A Linha Z é uma linha denteada designada por cirurgiões e endoscopistas onde a túnica mucosa muda abruptamente da túnica mucosa do esôfago para a túnica mucosa do estômago, como a junção esofagogástrica.
O epitélio do esôfago não é igual do estômago, e por isso não tolera tanta acidez.
Neste segmento pode haver o refluxo do ácido do estômago para o esôfago, o chamado refluxo gastro-esofágico, que é uma falha do esfíncter esofagiano inferior.
O esfíncter esofagiano inferior é um complexo de estruturas que mantém aquela região fechada, que são: crura diafragmática (ou pilares diafragmáticos), ângulo de His (é um ângulo formado entre o terço distal do esôfago e o fundo gástrico), e por uma membrana chamada freno-esofágica, que fixa o esôfago no diafragma. Essas estruturas ajudam impedindo o refluxo.

O esôfago não tem a camada serosa, e por isso, as metástases e tumores no esôfago ocorrem com mais rapidez do que nos outros órgãos e disseminam com mais facilidade.
Tem apenas musculatura longitudinal externa e musculatura circular interna.
O fato de não ter serosa deixa o esôfago muito friável, fácil de rasgar.
A serosa é uma camada que dá sustentação. Lesões no esôfago têm mais chances de desenvolverem fístulas.
As suturas de esôfago têm maior chance de sofrer rompimento dos pontos. Isso torna difíceis as cirurgias de esôfago.

Quando não está havendo deglutição, o esôfago fica contraído (fechado). E durante o seu trajeto, ele tem relação anatômica com outras estruturas. No esôfago cervical, temos relação posterior à traquéia, lateralmente os vasos jugular interna e carótida comum, nervo vago, nervo frênico, plexo cervical, do lado esquerdo o ducto torácico. Na região torácica, o esôfago se localiza no mediastino posterior juntamente com a aorta descendente (torácica), logo relação anatômica é intima com a aorta, arco aórtico, pleura, os pulmões, ainda com a traquéia. E na cavidade abdominal relação intima com o estômago e o diafragma.

Os vasos linfáticos do esôfago são contínuos. Se existe um tumor no terço médio, não se pode tirar apenas o terço médio do esôfago, é preciso fazer uma esofagectomia total; isso porque a drenagem linfática é contínua e vai para o ducto torácico. Não dá para tirar segmentos. No lugar do esôfago, geralmente coloca-se um pedaço do estômago ou do intestino grosso (cólon transverso), que é preparado e quando implantado tem peristalse normal. Essa cirurgia denomina-se esofagoplastia.

O plexo linfático do esôfago cervical é drenado pelo ducto torácico e é formado por gânglios mediastinais, traqueais, subcarinais, e linfonodos diafragmático e celíaco.

O esôfago tem um plexo nervoso interno, dentro do órgão. Ele se contrai ao estímulo doloroso. Um impulso elétrico é gerado dentro das camadas do órgão. O movimento peristáltico, que é o movimento do bolo alimentar ao longo do trato digestório, é gerado pela distensão provocada pelo bolo alimentar que chega dentro no órgão e a liberação de neurotransmissores na musculatura.
O órgão responde com uma contração, que movimenta o bolo alimentar, re-estimulando o plexo até que ele chegue ao estômago. Esse plexo é chamado de plexo mioentérico de Meissner-Auerbach, porque é gerado dentro das camadas do trato digestório, isso no trato digestório inteiro. Isso tem no esôfago no terço médio e inferior, porque no terço superior é musculatura esquelética.

A vascularização do esôfago cervical é feita por vasos cervicais, principalmente ramos da artéria tireóidea superior, ramos da artéria tireóidea inferior. No esôfago torácico, vamos ter ramos direito da aorta torácica, ramos intercostais e artérias brônquicas. Entre o diafragma e o estômago, estão as artérias frênicas (do diafragma) inferiores e artéria gástrica esquerda, que vem do tronco celíaco.

A drenagem venosa na parte cervical é feita por ramos da subclávia e hipofaringe; na parte torácica, pelas veias ázigos, hemiázigos e intercostais; na parte abdominal, pelos ramos das veias gástricas, que são ramos da veia porta.
A veia porta drena para o fígado. Uma obstrução na veia porta impede a passagem de todo o sangue da cavidade abdominal que drena para veia porta, o que inclui o esôfago abdominal, fazendo com que as veias se dilatem e inchem e suas válvulas se tornem incompetentes. O sangue começa então a congestionar na região de estômago e esôfago, o que é chamado de varizes do esôfago e gástricas. Ao se romperem, o sangue vai pra dentro do estômago e esôfago, gerando hemorragia digestiva alta.

Existe uma inervação extrínseca que é feita pelo plexo simpático e pelo nervo vago, que faz a inervação parassimpática de todo o trato digestório e a inervação intrínseca que é feita pelo plexo mioentérico. O nervo vago desce paralelo ao esôfago até a cavidade abdominal.


Vascularização do esôfago
Suprimento arterial da parte cervical:
- ramos provenientes das artérias tireóideas inferiores (ramos da artéria subclávia)

Suprimento arterial da parte torácica:
- artérias esofágicas (ramo da aorta)
- ramos brônquios ( ramos da aorta)

Suprimento arterial da parte abdominal do esôfago:
- artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco)
- artéria frênica inferior esquerda (ramo da aorta)

Drenagem venosa da parte cervical:
- tributárias das veias tireóideas inferiores

Drenagem venosa da parte torácica:
- veias esofágicas que entram na veia ázigo para o sistema venoso sistêmico (plexo venoso esofágico)

Drenagem venosa da parte abdominal do esôfago:
- veia gástrica esquerda para o sistema venoso porta ( é uma tributária da veia porta do fígado)

Drenagem linfática da parte cervical:
- drenam para os linfonodos paratraqueais e linfonodos cervicais profundos inferiores.

Drenagem linfática da região torácica:
- linfonodos mediastinais posteriores
- linfonodos intercostais
- linfonodos diafragmáticos

Drenagem linfática da parte abdominal do esôfago:
- é para os linfonodos gástricos esquerdos. Os vasos linfáticos eferentes provenientes destes linfonodos drenam principalmente para os linfonodos celíacos.

Inervação do esôfago

Inervação da parte cervical: recebe fibras somáticas provenientes de:
- ramos do nervo laríngeo recorrente, que se situa no sulco traqueoesofágico de cada lado do esôfago.
- fibras vasomotoras provenientes dos troncos simpáticos cervicais através do plexo em torno da artéria tireóidea inferior.

Inervação da parte abdominal:
- troncos vagais (que se tornam nervos gástricos anterior e posterior, suas ramificações). O nervo vago é responsável pela secreção e movimentos peristálticos.
- troncos simpáticos torácicos
- nervos esplâncnicos maior e menor: derivam do simpático e ao se juntarem vão formar o plexo esofágico.
- plexo nervoso esofágico (em torno das artérias gástrica esquerda e frênica inferior).
- plexo nervoso intrínseco dentro do trato digestório, que é submucoso e vai ativar movimentos peristálticos na falta desses nervos.

Divertículo de Zenker
Existe uma patologia no qual existe um enfraquecimento da região do músculo constrictor da faringe (entre os músculos constritores médio e inferior) na transição faringo-esofágica.
Quando o músculo se torna muito rígido, o alimento não consegue passar com facilidade pelo esôfago, causando obstrução.
O esôfago, que é um músculo, faz uma força intensa, mas não consegue vencer o obstáculo. Sua musculatura, então, sai pela transição crico-esofágica (faringo-esofágica) gerando uma hérnia (divertículo de Zenker). Há uma fragilidade desta área e a mucosa fica herniada (para fora).
Após isso, o alimento que passa por ali começa a se acumular no divertículo. Quando o paciente deita-se para dormir, ele regurgita o bolo alimentar que estava no divertículo. Quando ele faz gargarejo ou aperta no local, percebe um barulho. Em alguns casos é preciso que ele coma com a cabeça levantada.
O tratamento do divertículo de Zenker é cirúrgico.

Hérnia de Hiato
A hérnia de hiato é uma protrusão de uma parte do estômago no mediastino através do hiato esofágico do diafragma.
Ocorre mais nas pessoas após meia idade por causa do enfraquecimento da parte muscular do diafragma e da dilatação do hiato esofágico. São aflitivas e causam dor.
- Hérnia de hiato por deslizamento: a parte abdominal do esôfago, a cárdia e partes do fundo do estômago deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax, especialmente quando a pessoa se deita ou se inclina. Alguma regurgitação do conteúdo do estômago para o esôfago é possível porque a ação de pinçamento pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca.
- Hérnia de hiato paraesofágica: é menos comum, a cárdia permanece na sua posição normal. Contudo, uma bolsa de peritônio contendo parte do fundo estende-se através do hiato esofágico anterior ao esôfago. Neste caso não há regurgitação dos conteúdos gástricos porque o óstio cárdico está na sua posição normal.
Ela ocorre quando se tem uma fragilidade dos ligamentos frênico-esofágicos, alargamento do hiato (esfíncter esofagiano inferior), e o fundo do estômago passa então para dentro da cavidade torácica, causando refluxo gástrico.
Outra causa é refluxo gástrico é causado por falha do esfíncter esofagiano inferior, o que gera fibrose no local, enrugamento e encurtamento do esôfago. Quando ele se contrai, leva o estômago gerando a hérnia de hiato.

Varizes Esofagianas
Varizes esofágicas: na hipertensão portal, uma pressão sanguínea anormalmente aumentada no sistema venoso porta, faz com que um volume de sangue anormalmente grande desviando-se do fígado deixem as veias esofágicas dilatadas, formando varizes esofágicas (canais colaterais que podem se romper e causar hemorragia severa). É comum em etilistas que desenvolveram cirrose de fígado.

Tumores de Esôfago
O estômago tem um epitélio colunar e o esôfago (da linha Z pra cima) tem um epitélio escamoso (pseudo-estratificado não queratinizado).
O epitélio colunar agüenta bem secreção ácida, o escamoso não.
Com o tempo, a acidificação do epitélio escamoso pode causar câncer, através da modificação dos tecidos da mucosa do esôfago que não está preparada para o ácido.

Tumores no esôfago cervical podem ser causa de rouquidão quando atingem o nervo laríngeo recorrente, porque esse nervo inerva as cordas vocais.
O câncer do esôfago dificuldade na deglutição. Disfagia em pessoa com mais de 45 anos é uma suspeita. A comprovação se faz pela esofagoscopia (utiliza um tubo fino: esofagoscópio). Normalmente as células cancerígenas se espalham por metástase para os linfonodos gástricos esquerdos e assim algumas destas células entram no ducto torácico e passam para o sistema venoso.
O tratamento desses tumores esofagianos é a retirada cirúrgica total do órgão.

Atresia de Esôfago
A atresia (fechamento) de esôfago é uma patologia de nascença comum na área de cirurgia pediátrica onde o esôfago é fechado na sua porção final. Ela ocorre por falhas no processo de formação e separação do intestino anterior do trato respiratório, que levam a essa afecção.
Ao se passar uma sonda dentro da cavidade nasal até o estômago, percebe-se que a mesma não progride. Não existe continuidade do esôfago.

Caso Clínico 1:
Um paciente com fortes dores no peito é admitido no setor de emergência. A hipótese diagnostica inicial é de infarto. Realizado ECG este se mostrou normal e exame cardiovascular sem alterações abdome tenso rígido e doloroso a palpação superficial.

1) Qual hipótese diagnóstica?
Dor precordial, que pode estar relacionada com o esôfago e com o coração. Como o ECG deu normal, deve-se tratar de uma esofagite, que consiste na inflamação da mucosa que recobre o interior do esôfago.
2) Qual a explicação para a dor precordial (dor referida)?
A dor precordial referida ocorre porque a dor visceral é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida às estruturas somáticas, por isso parece ser uma dor superficial.
3) Qual explicação anatômica para rigidez abdominal?
A rigidez abdominal corresponde ao dermátomo da região.

Caso Clínico 2:
Paciente masculino 56 anos tabagista e estilista de longa data queixando-se de emagrecimento excessivo, tosse após alimentação, disfagia, rouquidão.
Exame físico: emagrecido desnutrição protéico calórica acentuada.
Foram solicitados: Seriografia, EDA e TC.

Hipótese Diagnóstica: CÂNCER DE ESÔFAGO, porque há dificuldade na deglutição (disfagia) e é uma pessoa com mais de 45 anos. Normalmente as células cancerígenas se espalham por metástase para os linfonodos gástricos esquerdos e assim algumas destas células entram no ducto torácico e passam para o sistema venoso. A compressão dos nervos laríngeos recorrentes por câncer do esôfago produz rouquidão.

1) Quais as estruturas correspondentes aos números 3 e 4 (na 1ª TC)?
03: traquéia e 04: esôfago.
2) Qual a explicação anatômica para tosse constante após alimentação?
Ocorrência de fístula para a traquéia, uma comunicação do esôfago para a traquéia. A invasão do nervo laríngeo também.
3) Qual a explicação para a rouquidão?
A invasão do nervo laríngeo recorrente.
4) Qual estrutura corresponde ao esôfago (2ª TC)?
A estrutura de número 06.
5) Qual o tratamento?
Esofagectomia.

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