Estômago

Estômago

O estômago é a continuação da parte abdominal do esôfago no trato digestório.
Topograficamente, o estômago fica na região epigástrica, na parte superior e central do abdômen.
A função do estômago é atuar como misturador enzimático, reservatório de alimento e fazer a digestão enzimática com suco gástrico (ácido clorídrico e enzimas), que converte a massa de alimento em uma mistura líquida: o quimo, que passa para o duodeno.
Ele mistura o alimento pelos movimentos peristálticos, e digere principalmente as proteínas.
O estômago também faz a defesa do organismo, porque muitas bactérias morrem em pH ácido.

O piloro é uma estrutura muscular que tem a função valvular. O piloro é um esfíncter (uma musculatura que tem a função valvular). Ele regula a passagem do alimento do estômago para o duodeno.
Esvaziamento do estômago ocorre quando a pressão intragástrica supera a resistência do músculo esfíncter do piloro.

Piloroespasmo: é a incapacidade das fibras musculares lisas que circundam o anel pilórico de relaxarem normalmente, fazendo com que o estômago fique cheio por não deixar passar facilmente o alimento do estômago para o duodeno. Normalmente resulta em vômito.
Estenose Hipertrófica Congênita do Piloro: é o espessamento do músculo liso no piloro fazendo com que o piloro fique alongado, rígido, grande, com estreitamento do canal pilórico. Assim, a parte proximal do estômago fica dilatada. Ocorre por influência genética.

Úlceras Gástricas ou Pépticas são lesões da túnica mucosa do estômago comumente associadas com a presença de Helicobacter pylori.
Normalmente um muco recobre a túnica mucosa formando uma barreira entre o ácido e as células da túnica mucosa e, algumas vezes, esta proteção é inadequada e o suco gástrico corrói a túnica mucosa, formando uma úlcera. Se a úlcera atingir as artérias gástricas, pode causar uma hemorragia.
A vagotomia pode ser realizada em conjunção com a ressecção da área ulcerada (antrectomia ou ressecção do antro pilórico). Ela consiste em diminuir a produção ácida. Na vagotomia seletiva retira-se a parte nervosa do estômago, mas os ramos vagais para o piloro, trato biliar, intestinos e plexo celíaco são preservados.
A vagotomia cessa a produção do ácido gástrico sem cessar a peristalse. O problema deste procedimento (ultrapassado) é que no caso de um tumor gástrico, é difícil a detecção dos seus sintomas no início do quadro, devido à dessensibilização.

Uma úlcera gástrica posterior pode erodir o pâncreas através da parede do estômago, resultando em dor referida no dorso.

A sonda nasogástrica serve para drenagem (aberta) ou alimentação (fechada) e deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago.

O estômago possui quatro partes e duas curvaturas:
1) Cárdia: envolve o óstio cárdico.
2) Fundo: parte superior dilatada que está relacionada com a cúpula esquerda do diafragma. Limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico.
A incisura cárdica está entre o esôfago e o fundo.
O fundo pode ser dilatado por gás, líquido, alimento ou qualquer combinação destes.
3) Corpo: entre o fundo e o antro pilórico.
4) Parte pilórica: região infundibuliforme do estômago.
Antro pilórico: é a sua parte mais larga.
Canal pilórico: é a sua parte mais estreita.

O piloro guarda o óstio pilórico. É a região esfinctérica distal da parte pilórica.
Sua parede é mais grossa porque contém músculo liso circular.
Sua camada média é espessada para formar o músculo esfíncter do piloro.
Está normalmente em contração tônica. Está fechado, exceto quando emite o quimo. Em intervalos irregulares, o peristaltismo gástrico passa o quimo através do canal e do óstio pilóricos para o intestino delgado para a posterior mistura, digestão e absorção.

Músculo esfíncter do piloro: controla a descarga dos conteúdos do estômago através do óstio pilórico para o duodeno.

- Curvatura menor: forma a margem côncava menor do estômago.
Incisura angular: indica a junção do corpo com a parte pilórica do estômago.
- Curvatura maior: forma a margem convexa mais longa do estômago.

A mucosa gástrica é longitudinal e tortuosa, diferente da esofagiana que é longitudinal e lisa e do delgado que é circular. E a musculatura do esôfago se continua com a do estômago, formando as duas camadas que acompanham todo o trato digestivo. Por fora uma musculatura longitudinal e por dentro uma musculatura circular. É isso que dá o peristaltismo visceral, que é a contração de uma víscera de maneira a propagar o conteúdo dessa víscera.

No interior do estômago existe uma lâmina mucosa de cor marrom avermelhada, exceto na parte pilórica que é rósea.
Quando contraída a túnica mucosa é transformada em pregas gástricas ou rugas (cristas longitudinais). Muito marcadas em direção à parte pilórica e à curvatura maior.
O canal gástrico (sulco) forma-se durante a deglutição entre as pregas gástricas longitudinais da túnica mucosa, ao longo da curvatura menor. Esse canal se forma por causa da fixação firme da túnica mucosa gástrica na túnica muscular (sem camada oblíqua neste local). Por ele passam saliva e pequenas quantidades de alimento mastigado e outros líquidos até o canal pilórico.

Posição anatômica do estômago:
O estômago é a parte expandida do trato digestório entre o esôfago e o intestino delgado; é um órgão tubular oco. Normalmente em forma de J.
Sua forma e posição anatômica variam por causa dos movimentos do diafragma durante a respiração, dos conteúdos do estômago e da posição da pessoa.

O estômago localiza-se na região epigástrica. É coberto pelo peritônio, exceto onde os vasos sanguíneos correm ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico.
As duas lâminas do omento menor estendem-se em torno do estômago e abandonam a curvatura maior como omento maior.

- Anteriormente: lobo esquerdo do fígado e parede abdominal anterior.
- Esquerda: baço.
- Direita: vesícula biliar, fígado e duodeno.
- Medialmente: ligamento hepatogástrico.
-Posteriormente: bolsa omental (a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental), pâncreas e rim esquerdo.
- Superiormente: diafragma.
- Inferiormente: cólon transverso.

O leito do estômago é formado pelas estruturas que formam a parede posterior da bolsa omental.
De superior para inferior ele é formado por:
- pilar esquerdo do diafragma;
- baço;
- rim esquerdo e gandula supra-renal;
- artéria esplênica;
- pâncreas;
- mesocólon e colo transversos.

Vascularização do estômago:
O estômago possui um suprimento arterial rico. As artérias gástricas originam-se do tronco celíaco e seus ramos.

- Artéria gástrica esquerda: origina-se do tronco celíaco, corre no omento menor em direção à cárdia e depois curva-se para seguir ao longo da curvatura menor e anastomosar com a artéria gástrica direita. Ela vai vascularizar a parte proximal da pequena curvatura, artéria esplênica, que vai para o baço, e hepática comum, que vai para o fígado.
- Artéria gástrica direita: origina-se da artéria hepática própria, às vezes da hepática comum ou da gastroduodenal. Corre para a esquerda ao longo da curvatura menor para anastomosar com a artéria gástrica esquerda. Irriga a parte distal da pequena curvatura.
- Artéria gastromental direita: artéria hepática comum vai dar a artéria hepática, própria que sobe para o fígado, e a artéria gastroduodenal, que desce passando atrás do duodeno e vai dar a artéria gastromental direita (ou gastroepiplóica direita) que irriga a parte lateral direita (distal) da grande curvatura. Corre pela esquerda ao longo da curvatura maior para anastomosar-se com a artéria gastromental esquerda.
- Artéria gastromental esquerda: origina-se da artéria esplênica. Segue ao longo da curvatura maior para anastomosar com a artéria gastromental direita.
- Artérias gástricas curtas: originam-se da extremidade distal da artéria esplênica ou de seus ramos esplênicos e passam para o fundo do estômago.

A importância dessa rica vascularização acontece em tumores de esôfago, onde é necessário retirar uma parte do estômago, que só é possível porque as artérias conseguem se suprir entre si.

As veias gástricas são paralelas às artérias em posição e trajeto, e desembocam na veia porta.
As veias gástricas esquerda e direita drenam para a veia porta do fígado.
As veias gástricas curtas e a veia gastromental esquerda: drenam para a veia esplênica, que se une à mesentérica superior para formar a veia porta do fígado.
A veia gastromental direita esvazia-se na veia mesentérica direita.
Veia pré-pilórica sobe acima do piloro em direção à veia gástrica direita (cirurgiões a usam para identificar o piloro).
Todo o sangue do trato digestório vai passar pelo fígado, que funciona como um filtro, então todas as veias convergem para a veia porta (formada pela veia mesentérica superior e veia esplênica). Numa situação de impedimento de fluxo portal, cirrose, por exemplo, que o sangue não consegue passar adequadamente pelo fígado, isso gera um aumento de pressão dentro do sistema porta. O sangue fica retido, aumenta a pressão dentro da veia e o sangue fica retido, estasiado, seguindo outra direção.
A veia ázigos se comunica com a veia gástrica esquerda. Essas veias são muito finas e com aumento de pressão, a luz fica tortuosa, formando as chamadas varizes de esôfago.

Inervação do Estômago:
O nervo vago faz toda a inervação parassimpática das vísceras abdominais. O vago direito é também chamado de vago anterior, e o vago esquerdo é o vago posterior, são dois troncos vagais.
Ao nível de junção esôfago-gástrica é possível palpar o nervo vago. A importância do nervo vago é, através da acetilcolina, aumentar a secreção de ácido.
Nas cirurgias para úlcera duodenal e péptica, uma das medidas adotadas é cortar o nervo vago para diminuir a secreção gástrica. O nervo vago também aumenta o peristaltismo e abre o piloro.
- Suprimento nervoso parassimpático do estômago: troncos vagais anterior e posterior e seus ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico.
- Tronco vagal anterior: derivado do nervo vago esquerdo. Entra no abdome como um único ramo que se localiza na face anterior do esôfago. Corre em direção à curvatura menor, onde emite ramos hepáticos e duodenais que saem do estômago pelo ligamento hepatoduodenal. O resto continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores.
- Tronco vagal posterior: é o maior, derivado do nervo vago direito. Entra no abdome na face posterior do esôfago e passa em direção à curvatura menor do estômago.
Fornece ramos para as faces anterior e posterior do estômago.
Emite um ramo celíaco que corre pelo plexo celíaco e depois continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos posteriores.
- Suprimento nervoso simpático do estômago: segmentos T6 até T9 da medula espinhal. Passa para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuído através dos plexos em torno das artérias gástricas e gastromental.

Vasos linfáticos:
Os linfonodos geralmente acompanham as artérias. Temos linfonodos gástricos esquerdos e paragástricos, gástrico direito, gastroepiplóico, esplênicos. E toda a drenagem linfática do estômago vai para os linfonodos do tronco celíaco.
Quando se opera um tumor gástrico, ressecar todos os linfonodos é difícil O sistema linfático anastomosa-se entre si, e a disseminação de tumores é grande.
No Japão (local onde mais se desenvolve câncer gástrico) foram determinados os linfonodos passíveis de metástases, que devem ser retirados a qualquer custo.
Todos convergem para o Gânglio Celíaco (o principal) e depois para o ducto torácico.

- Linfa dos dois terços superiores: drena ao longo dos vasos gástricos direito e esquerdo para os linfonodos gástricos.
- Linfa do fundo e parte superior do corpo: também drenam ao longo das artérias gástricas curtas e vasos gastromentais esquerdos para os linfonodos pancreáticos e esplênicos.
- Linfa do terço inferior, dois terços direitos: drena ao longo dos vasos gastromentais direitos para os linfonodos pilóricos.
- Linfa do terço esquerdo da curvatura menor drena ao longo dos vasos gástricos curtos e esplênicos para os linfonodos pancreático-duodenais.

Carcinoma do Estômago:
É quando o corpo ou a parte pilórica do estômago contém um tumor maligno, a massa pode ser palpável. É mais comum nos homens. Quando ocorre na parte de cima deve retirá-lo todo, mas quando ocorre na parte de baixo, retira-se somente a parte do tumor. No tumor, a parede do estômago fica lisa, sem pregas.

Gastroscopia:
É usada pelos médicos para inspecionar a túnica mucosa do estômago cheio de ar, o que permite a eles observar as lesões gástricas e fazer biópsias.
A drenagem linfática é excessiva no estômago e por isso cria uma impossibilidade de remover todos os linfonodos numa cirurgia. Assim, os linfonodos ao longo dos vasos esplênicos podem ser extraídos removendo-se o baço, os ligamentos gastroesplênico e esplenorretal e o corpo e cauda do pâncreas.
Já os linfonofos envolvidos ao longo dos vasos gastromentais podem ser removidos ressecando o omento maior. Contudo, a remoção dos linfonodos aórticos e celíacos e aqueles em torno do pâncreas são mais difíceis.

Gastrectomia:
Pode ser total (remoção de todo o estômago) ou parcial (remoção de parte do estômago).
Ela pode ser utilizada para remover a região do estômago envolvida por um câncer ou para excisar o antro pilórico em alguns casos de úlcera péptica. Para remover um câncer, ela precisa remover todos os vasos linfáticos regionais envolvidos.
Como as anastomoses das artérias que suprem o estômago fornecem boa circulação colateral, uma ou mais artérias podem ser ligadas nesse procedimento.
Quando se remove o antro pilórico, o omento maior é incisado paralelo e abaixo da artéria gastromental direita, requerendo ligadura de todos os ramos omentais desta artéria.
O omento não se regenera por causa das anastomoses com outras artérias como ramos omentais da artéria gastromental esquerda, que ainda estão intactos.
Câncer na região pilórica é mais freqüente. Deve-se fazer a remoção dos linfonodos pilóricos e gastromentais direitos (que recebem a drenagem linfática dessa região).
O gânglio sentinela é um indicador de mau-prognóstico, porque ele é o primeiro gânglio linfático que drena uma neoplasia, e é o primeiro a receber células metastáticas. É essencial após descoberta de tumor maligno verificar se o gânglio sentinela está invadido, pois o inicio de metastização determina estratégias terapêuticas mais agressivas.

Cirurgia de redução de estômago deixa-se apenas 30 ml de volume na cavidade do estômago. O intestino delgado é ligado para refazer o trânsito. Para não dilatar suas paredes, é colocado um anel de silicone preso em volta da víscera.

Caso clínico 1:

Paciente de 22 anos sexo feminino queixando-se de pirose e refluxo do alimento ao deitar-se.
Exames: EDA e Seriografia e TC.
1) Que estruturas correspondem aos números 3 e 4?
Número 03: estômago e 04: piloro.
2) Quais estruturas anatômicas impedem o refluxo gastresofágico?
As estruturas são o esfíncter esofagiano inferior, ângulo de His e pilares esofágicos.
3) O que é a linha “Z”?
É uma linha denteada designada por cirurgiões e endoscopistas onde a túnica mucosa muda abruptamente da túnica mucosa do esôfago para a túnica mucosa do estômago, como a junção esofagogástrica. Ou seja, é uma transição do esôfago para o estômago.

4) Qual porção do estômago normalmente atravessa para o tórax?
Primeiro a cárdia e depois o fundo.

Caso clínico 2:
Paciente de 32 anos tabagista de longa data deu entrada no PS com fortes dores abdominais em região epigástrica e fossa ilíaca direita.
História Pregressa: tratamento para úlcera gástrica. Não faz uso regular do medicamento.
Exames: Rotina de abdome agudo.
Diagnóstico: Úlcera péptica perfurada.
Tratamento: Laparotomia exploradora e vagotomia e piloroplastia.

1) Qual a explicação anatômica para a dor na fossa ilíaca direita?
Essa dor é devido ao suco gástrico que desceu e irritou o peritônio naquela região.
2) Foi realizada durante a cirurgia uma vagotomia e piloroplastia. Por que seccionou-se o vago? Por que deve-se seccionar o piloro?
A vagotomia tem como objetivo diminuir a produção ácida, por isso na vagotomia seletiva retira-se a parte nervosa do estômago. Os ramos vagais para o piloro, trato biliar, intestinos e plexo celíaco são preservados.
A piloroplastia serve para alargar o piloro, usada na drenagem gástrica após vagotomia (total ou seletiva) e em estenose (estreitamento) pilórica.
Então, seccionou-se o nervo vago para diminuir a estimulação para a produção de HCL (pelas células parietais), o que contribui para a diminuição da acidez.
Deve-se seccionar o piloro para evitar a estase alimentar causada pela elevação de gastrina (que contribui para a formação do HCL), fazendo uma drenagem gástrica.
3) Qual(is) estrutura(s) poderia(m) bloquear a perfuração?
O omento maior (cheio de gordura e células de defesa que se movimentam) e outras estruturas que estiverem próximas, no caso do piloro: a vesícula biliar.
4) Quais estrutura(s) deve se tomar cuidado ao seccionar o vago?
Com a aorta (posteriormente).

Caso clínico 3:
O diagnóstico de uma senhora de 50 anos foi de adenocarcinoma da grande curvatura do estômago com um nódulo supraclavicular esquerdo.
No carcinoma do estômago, quando o corpo ou a parte pilórica do estômago contém um tumor maligno, a massa pode ser palpável.
1) Qual a drenagem linfática da curvatura maior do estômago?
- linfonodos gastro-epiplóicos (gastro-omentais) direitos
- linfonodos infrapilóricos
- linfonodo gastro-epiplóico (gastro-omental) esquerdo
- linfonodos esplênicos
2) Com base anatômica explique o melhor tratamento.
O melhor tratamento nesse caso é a remoção de todo o estômago: gastrectomia total.

3) Qual a explicação do nódulo supraclavicular?
Provavelmente deve-se tratar do gânglio ou linfonodo sentinela, que é um indicador de mau prognóstico. Ele é o primeiro gânglio linfático que drena uma neoplasia, e é o primeiro a receber células metastáticas. É essencial após descoberta de tumor maligno verificar se o gânglio sentinela está invadido, pois o inicio de metastização determina estratégias terapêuticas mais agressivas.

Caso clínico 4:
Na operação de um paciente com úlcera gástrica crônica, descobriu-se que a parede posterior do estômago estava aderida à parede posterior do abdome.
1) Que estruturas situadas posterior ao estômago estão envolvidas no caso acima?
Pâncreas, baço, rim.
2) Qual vaso posterior ao estômago pode ser atingida por uma ulcera crônica?
A artéria esplênica.
3) Qual artéria passa posterior ao duodeno e pode causar hemorragia vultuosa nas úlceras duodenais?
A artéria gastroduodenal.