sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Cavidade Abdominal

Cavidade Abdominal

Na dissecção do abdome existem as seguintes camadas:
- pele;
- gordura (tecido adiposo subcutâneo); o tecido adiposo subcutâneo pode se espessar em determinadas regiões do abdome, como é o caso da região inguinal. Essa gordura se espessa e forma uma fáscia que é chamada de Fáscia de Scarpa.
- aponeurose;
- músculos;
- fáscia transversal;
- tecido extraperitoneal;
- peritônio.

A porção muscular do abdome é formado por quatro músculos que estão na parede ântero-lateral do abdome: oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdome e reto do abdome.

A parede abdominal recebe uma musculatura que vem desde a parte anterior, passa pela lateral e abraça a região posterior. Essa musculatura é considerada ântero-latero-posterior, e dispõe-se em estojos através de suas fáscias, que se prendem aos ossos, formando aponeuroses. Elas vão formar na região mediana do corpo a linha alba (branca ou média), que vai dividir o abdome em lados direito e esquerdo.

Linha Alba:
A Linha Alba é uma faixa fibrosa que corre verticalmente toda a extensão da parede abdominal anterior e que recebe as fixações dos músculos oblíquos e transverso do abdome. Esta “rafe tendínea” (costura) é estreita abaixo do umbigo e larga acima dele. Ela dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Nas pessoas musculosas magras, um sulco é visível na pele que reveste a linha Alba.
No seu meio, subjacente ao umbigo, a Linha Alba contém o anel umbilical, um defeito na linha Alba através do qual os vasos umbilicais do feto passam para o cordão umbilical e a partir dele para a placenta. Todas as lâminas da parede abdominal ântero-lateral fundem-se no umbigo.
Ela é o local mais indicado para se acessar o abdome em uma cirurgia de emergência.

A musculatura abdominal é formada pelos músculos retos abdominais, transverso, oblíquo interno e oblíquo externo. Essa musculatura da parede anterolateral vai se inserir no osso púbico e vai formar também a região inguinal. A inserção dessa musculatura faz com que algumas áreas tenham uma certa fragilidade, devido a ausência da parte carnosa do músculo e sobreposição da aponeurose. Com isso, formam-se linhas onde há pouca resistência abdominal, que com uma pressão tem-se a possibilidade de exteriorização de vísceras abdominais por essas áreas.
Cada um desses músculos vai jogar sua fáscia em direção à linha média. Como essas fáscias estão presas no apêndice xifóide e no osso púbico elas formam aponeuroses. Com isso, formam-se dois estojos: um superior e outro inferior à região da cicatriz umbilical.
Em um corte transverso, na região acima da cicatriz umbilical, temos o músculo transverso com sua fáscia passando abaixo do músculo reto abdominal. Já a fáscia do oblíquo interno manda uma lâmina abaixo e outra acima do reto abdominal o abraçando.
Então abaixo do reto abdominal temos uma fáscia do músculo transverso e uma parte da fáscia do músculo oblíquo interno. E acima do reto abdominal temos uma parte da fáscia do obliquo interno e uma fáscia do obliquo externo. Portanto temos abaixo do reto abdominal uma aponeurose profunda e acima dele uma aponeurose superficial. Quando se faz uma secção na linha média, pode-se ver que essas duas aponeuroses se encontram pra formar essa linha.
Na região infra umbilical é diferente, a fáscia do transverso passa abaixo do reto abdominal junto com toda fáscia do obliquo interno e a fáscia do obliquo externo passa acima do reto, formando apenas uma aponeurose superficial. Abaixo disso, existe uma membrana, bem mais delgada do que uma aponeurose, que acompanha o músculo transverso que é chamada de fáscia transversalis.
Então na região supra-umbilical existe uma aponeurose profunda e outra superficial, já na região infra-umbilical temos uma aponeurose superficial e a fáscia transversalis.
A área supra-umbilical tem uma contenção mais vigorosa dos órgãos que estão na cavidade abdominal, mas isso não quer dizer que a área infra-umbilical tenha flacidez de parede, ela é apenas mais suscetível à herniações.
Essas fáscias todas caminham e vão se encontrar na linha média no momento em que deixamos de ter a parte carnosa e começa a ter apenas a fáscia. Estas terão uma contenção diferente da parte carnosa do músculo, exatamente em que todos deixam a parte carnosa e apenas há fáscia nós temos uma linha que chamamos de linha arqueada, que desce na lateral paramediana. No momento em que deixamos de ter as duas lâminas do oblíquo interno se dividindo (uma parte passando por baixo e outra passando por cima), as três fáscias passando sob o reto abdominal, formamos um degrau entre o estojo do reto superior e inferior, ou seja, quando as fáscias deixam de se dividir como se dividiam antes, formando uma aponeurose superficial e uma profunda, na parte inferior, elas formam uma degrau, porque todas as aponeuroses correm pra cima do reto abdominal. Essa região muda sua estrutura anatômica e isso gera uma fraqueza no ponto em que ela sai desse degrau, deixando essa região propensa à herniação. Essa linha é chamada de linha arqueada de Douglas, e forma uma hérnia rara, chamada de hérnia de Spigel.

Aponeuroses que formam a bainha anterior e posterior do reto abdominal:
A lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome consiste:
- nas aponeuroses entrelaçadas do músculo oblíquo externo e
- da lâmina anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno.
A lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdome consiste:
- na lâmina posterior fundida da aponeurose do músculo oblíquo interno e da aponeurose do músculo transverso do abdome
- o um quarto inferior desta lâmina é deficiente porque as aponeuroses de todos os 3 músculos planos passam anteriores ao músculo reto do abdome, deixando a face posterior do músculo em contato com a fáscia transversal.

A bainha também possui uma linha crescentiforme: a Linha Arqueada, que define a transição entre a parede posterior aponeurótica da bainha que cobre os três quartos superiores do músculo e a fáscia transversal que cobre o um quarto inferior. (depois da linha arqueada, todos passam pela frente).


A linha média juntamente com a cicatriz umbilical também é uma área propensa à herniação, já que temos o encontro de todas essas fáscias. Quando essa cicatriz não se fecha definitivamente, após os quatro anos, nós temos a formação da hérnia umbilical que é causada pela não contração da aponeurose que depois leva à necrose dos vasos umbilicais (no cordão umbilical). È preciso uma intervenção cirúrgica porque a pressão intra-abdominal aumentada vai fazendo com que esse anel herniário vá aumentando com o tempo. Então uma criança de quatro anos que não é operada tem chance, pode apresentar uma hérnia no futuro e será preciso uma incisão maior. Acima da cicatriz umbilical podemos ter pequenos orifícios que poderão formar hérnias chamadas de hérnias epigástricas que também merecem intervenções cirúrgicas.

Na parede posterior ocorre a distribuição dessas fáscias e o encontro dos ventres musculares, gerando duas áreas de fraqueza: trígono lombar superior e o trígono lombar inferior que formam-se pelo encontro do grande dorsal, músculo oblíquo interno e a crista ilíaca.
A parede abdominal é nutrida principalmente pela artéria epigástrica superior, ramo da torácica interna e artéria epigástrica inferior, ramo da artéria ilíaca externa. A drenagem venosa também é feita através das veias epigástricas.

A cavidade abdominal se estende desde o diafragma até a região do diafragma pélvico, que se encontra dentro da bacia. Essa cavidade deveria ser chamada de abdomino-pélvico porque nós consideramos que todos os órgãos que estão localizados abaixo de uma linha imaginária entre as cristas ilíacas são órgãos pélvicos. E quando falamos de cavidade abdominal, geralmente engloba-se esta cavidade pélvica. Essa cavidade abdominal é bastante extensa, e como toda cavidade com órgãos importantes para o funcionamento do organismo existe membranas que vão proteger esses órgãos internamente. Esses órgãos se encontram abaixo do diafragma protegidos pelo rebordo frontal tanto anterior quanto posteriormente e tem uma distribuição homogênea.

A cavidade abdominal na fase embrionária recebe uma membrana serosa que vai envolver toda sua parede internamente. Essa membrana possui um líquido seroso lubrificante que vai envolver alguns órgãos completamente e outros órgãos não.
A cavidade é formada por músculo (uma caixa muscular) tanto na parte anterior quanto na posterior e na lateral. Uma membrana delgada protege toda essa parede, inclusive os órgãos pélvicos, formando um saco fechado, nós chamamos essa membrana de peritônio.
O peritônio que está colado na parede muscular chama-se peritônio parietal. Os órgãos maciços e ocos vão crescendo de tamanhos e formas diferentes, empurrando esse peritônio e provocando a formação de ligamentos, recessos e espaços. Esses órgãos vão se cobrindo totalmente (ex.: estômago), formando ao seu redor o peritônio visceral. O espaço criado entre o peritônio visceral e o parietal é um espaço virtual chamado de cavidade peritonial, semelhante à pleura. Essa cavidade peritonial possui uma mínima quantidade de líquido seroso que vai lubrificar esses dois peritônios, permitindo que os órgãos se movimentem de acordo com a necessidade sem nenhum atrito entre suas membranas.

Limites da Cavidade Abdominal:
- Teto: diafragma;
- Assoalho: não possui, pois ela é contínua com a cavidade pélvica (a pelve maior suporta e protege as vísceras abdominais inferiores: parte do íleo, ceco e colo sigmóide);
- Superiormente: caixa torácica até o 4° espaço intercostal (assim, baço, fígado, parte dos rins e estômago são protegidos pela caixa torácica);
- Anteriormente: vértebras torácicas;
- Posteriormente: gradil costal (costelas).

Vísceras abdominais se encontram em contato com o gradil costal:
- Lado direito do fígado;
- Lado esquerdo do baço;
- parte do estômago;
- lado posterior dos rins.

Peritônio parietal e visceral:
O peritônio é uma membrana serosa transparente, brilhante e contínua que reveste a cavidade abdominopélvica e envolve as vísceras (órgãos). Ele consiste em duas lâminas contínuas:
- PERITÔNIO PARIETAL: reveste a face interna da parede abdominopélvica. Recebe o mesmo sangue e suprimento nervoso que a região da parede que ele reveste.
- PERITÔNIO VISCERAL: envolve as vísceras, como, por exemplo, o estômago e intestinos. Ele e os órgãos que ele cobre recebem o mesmo sangue e suprimento nervoso.

Ambas as lâminas do peritônio consistem em mesotélio (células epiteliais escamosas simples). O peritônio e as vísceras estão na cavidade abdominal (que é contínua com a cavidade pélvica), porque não existem órgãos na cavidade peritoneal, pois ela é vazia exceto por um pouco de líquido que mantém as faces peritoneais úmidas. A cavidade peritoneal é completamente fechada nos homens, já nas mulheres há uma via de comunicação com o exterior através das tubas uterinas, cavidade do útero e vagina, o que constitui uma via potencial de infecção proveniente do exterior.

Prega peritoneal:
- Prega peritoneal: é uma reflexão do peritônio levantada da parede do corpo pelos vasos sanguíneos, ductos e vasos fetais obliterados subjacentes (as pregas umbilicais medial e lateral na face interna da parede abdominal antero-lateral). Algumas possuem vasos sanguíneos e sangram se cortadas, como as pregas umbilicais laterais, que contêm as artérias epigástricas inferiores.

Recesso peritoneal:
Recesso ou Fossa peritoneal é uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal.
Os recessos peritoneais são:
No homem:
- Recesso pubovesical;
- Recessos retovesical.
Na mulher:
- Recesso pubouterino;
- Recesso vesicouterino;
- Recesso retovesical.
Os recessos peritoneais são locais onde se podem alojar líquidos no abdome. Sua importância na clínica está na ligação com a difusão de líquidos patológicos como o pus, um produto da inflamação. Os recessos determinam a extensão e a direção da difusão de líquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um órgão está enfermo ou injuriado.

Ascite:
Ascite é o excesso de líquido anormal na cavidade peritoneal que promove a sua distensão. Ocorre sob certas condições patológicas como peritonite (inflamação do peritônio) e congestão venosa portal, pois com essas condições, ocorrem efusão e acúmulo de líquido seroso.
Metástases muito difundidas de células cancerígenas para as vísceras abdominais causam exsudação de líquido e células provenientes das vênulas. O líquido ascítico, neste caso, contém células cancerígenas e é freqüentemente manchado de sangue.
A ascite pode ser removida por paracentese, uma punção cirúrgica da cavidade peritoneal para aspiração de líquido.

Hemoperitônio: é o mesmo que hemorragia interna, pois trata-se de sangue na cavidade peritoneal, que tende a se acumular nos recessos.

O peritônio parietal recobre o baço ou estômago, inclusive o pedículo vascular do estômago completamente, formando um ligamento. Porém, alguns desses órgãos (ex: rim, veia cava, artéria aorta) não são cobertos completamente, eles estão localizados de forma que apenas sua face anterior possua uma parte do peritônio visceral.
Os órgãos que recebem esse envoltório completo do peritônio visceral, inclusive seu pedículo vascular, seus ductos (se tiver) são considerados um órgão peritonial ou intra peritonial. E o órgão que está localizado teoricamente atrás da cavidade peritonial é considerado um órgão retro peritonial (ex: rim, pâncreas, veia cava, artéria aorta, a maioria dos pedículos). O peritônio recobre a parede, mas ao mesmo tempo recobre os órgãos em um processo contínuo, e essa continuidade provoca a formação de ligamentos, de uma estrutura chamada meso, omento e recessos. No intestino delgado temos os pedículos vasculares saindo e o peritônio cobre a víscera e abraça esse pedículo.

Juntamente com a formação dessa membrana serosa nós temos a formação de uma membrana composta de gordura, uma formação peritonial que ao lado desses vasos vai formar uma estrutura chamada de meso, chamado de mesentério no intestino delgado e mesocólico no intestino grosso.
Todos os órgãos tem seu meso (exemplo: baço: meso espleno, meso ovário, etc). Esse meso tem o comprimento de acordo com o comprimento dos vasos que estão indo em direção aos órgãos e isso confere uma certa mobilidade aos mesmos.

O omento tem uma formação diferente. No fígado, com o peritônio, tem-se a formação de um ligamento hepatogástrico (entre o fígado e o estômago). Esse ligamento abraça os vasos que estão passando naquela região, mas ao mesmo tempo esse omento menor possui e produz células de defesa, pois existem vários linfonodos nessa região. O peritônio continua sobre o estomago e vai abraçar uma grande franja de gordura que vai se dobrar sobre ela mesma e se prender no intestino grosso que está passando logo abaixo do estômago formando o omento maior.
Atrás do estômago forma-se um saco chamado de cavidade do epíplo ou cavidade omental. A comunicação dessa cavidade com a cavidade peritonial em si é feita através do forame omental.

Bolsa omental:
É uma cavidade extensa em forma de saco que se situa posterior ao estômago e estruturas adjacentes e o omento menor. Ela possui:
- um recesso superior: limitado superiormente pelo diafragma e lâminas posteriores do ligamento coronário do fígado.
- um recesso inferior: entre as partes superiores das lâminas do omento maior.
A bolsa omental permite movimento livre do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ele porque as paredes anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A maior parte do recesso inferior da bolsa é um espaço potencial isolado da parte principal da bolsa omental posterior ao estômago após a adesão das lâminas anterior e posterior do omento maior. Ela se comunica com a cavidade peritoneal através do forame omental.

OMENTO: é uma extensão bilaminada ou prega do peritônio que passa do estômago e parte proximal do duodeno para órgãos adjacentes na cavidade abdominal ou para a parede abdominal.
- Omento Menor: liga a curvatura menor do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado. (ligamento hepatogástrico e hepatoduodenal).
- Omento Maior: é uma prega peritoneal proeminente que se projeta para baixo como um avental a partir da curvatura maior do estômago e da parte proximal do duodeno. Após descer, ela dobra-se para trás e prende-se à face anterior do colo transverso e seu mesentério.
O omento maior impede o peritônio visceral de se aderir ao peritônio parietal que reveste a parede ântero-lateral. É conhecido como um “policial abdominal” porque ele enrola-se um órgão inflamado protegendo assim outras vísceras. Ele também protege os órgãos abdominais contra lesão e forma um isolamento contra a perda de calor do corpo.

Forame omental (forame epiplóico ou forame de winslow):
É uma abertura situada posterior à margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal). Ele pode ser localizado correndo-se um dedo ao longo da vesícula biliar até a margem livre do omento menor. Ele normalmente admite dois dedos. Seus limites são:
ANTERIORMENTE: A tríade portal, que é constituída:
- Veia porta do fígado;
- Artéria hepática;
- Ducto colédoco contidos no ligamento hepatoduodenal (margem livre do omento menor).
POSTERIORMENTE:
- veia cava inferior;
- pilar direito do diafragma, coberto com peritôneo parietal (eles são retoperitoneais).
SUPERIORMENTE: o lobo caudado do fígado, coberto por peritôneo visceral.
INFERIORMENTE:
parte superior ou 1ª parte do duodeno;
Veia porta do fígado;
Artéria hepática;
Ducto colédoco.

MESENTÉRIO: é uma lâmina dupla de peritônio que ocorre como resultado da invaginação do peritônio por um órgão e constitui uma continuidade do peritônio visceral e parietal que propicia meios para a comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. O mesentério liga o órgão à parede abdominal posterior (exemplo: o mesentério do intestino delgado). O mesentério do intestino grosso é o mesocólon. Os mesentérios têm um cerne de tecido conectivo contendo vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, linfonodos e gordura.

LIGAMENTO PERITONEAL: consiste em uma lâmina dupla de peritônio que liga um órgão com outro órgão ou com a parede abdominal.

Nos casos de sangramento da artéria cística durante uma colecistectomia (remoção da vesícula biliar), o dedo do cirurgião deve passar da cavidade peritoneal, através do forame omental para atingir a bolsa omental. Assim, pode-se comprimir a artéria hepática que está na tríade portal.

O fígado está conectado com:
- a parede abdominal anterior por meio do ligamento falciforme.
- o estômago por meio do ligamento hepatogástrico (a porção membranosa do omento menor).
- o duodeno por meio do ligamento hepatoduodenal (a margem livre espessada do omento menor que conduz a tríade portal: veia porta do fígado, artéria hepática e ducto colédoco).
Os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal são partes contínuas do omento menor e são separadas apenas para conveniência descritiva.

O estômago está ligado:
- à face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico.
- ao baço pelo ligamento gastroesplênico que se reflete para o hilo do baço.
- ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico (a parte semelhante a um avental do omento maior).

Correndo posteriormente ao músculo reto do abdome nós temos a artéria epigástrica inferior, que tem como origem a artéria ilíaca externa. Às vezes pessoas que levam uma pancada, ou apenas fazem um movimento brusco de levantar, como um exercício abdominal mais forte, por exemplo, sofrem um rompimento desta que causa um hematoma seguido de dor.

De uma vista da posição anatômica, na região posterior do abdome existe o músculo reto do abdome, a bexiga e um tecido que reveste por dentro a musculatura da parede abdominal, chamado de fáscia endoabdominal. Essa fáscia de acordo com a estrutura que ela está revestindo ela tem um nome específico; por exemplo, se ela está revestindo o diafragma ela chama fáscia diafragmática, se ela reveste o músculo transverso ela é chamada de fáscia transversal.

Os órgãos pélvicos são considerados extra-peritoneais porque eles são quase completamente revestidos pelo peritônio (ex: bexiga). Esse peritônio rebate sobre os órgãos pélvicos e vai formar a sua parte posterior, ao fazer isso, formam-se recessos onde temos o acúmulo desse líquido peritonial quando há um aumento dele por algum motivo (exemplo: processos inflamatórios, como apendicite). O apêndice inflamado provoca uma reação do peritônio visceral que propaga essa inflamação e isso aumenta a produção de líquido que irá se acumular nesses recessos. No caso de um modelo anatômico masculino, nós temos um recesso entre a bexiga e o reto chamado de reto-vesical. Na mulher temos dois recessos um entre o reto e o útero chamado de reto-uterino (fundo de saco de Douglas) e outro entre o útero e a bexiga chamado de vesico-uterino.
Para os homens, o peritônio é uma cavidade hermética (fechada), mas as mulheres tem uma comunicação externa através da abertura das tubas uterinas. Elas se abrem na cavidade peritonial e propiciam a ligação através da cavidade uterina e cavidade vaginal.
Então uma infecção vaginal grave pode causar uma peritonite e isso acontece principalmente em regiões com condições sanitárias precárias. Para diagnosticar essa patologia, pode-se usar um ultra-som ou uma agulha no fundo de saco (aspira para observar se há ou não secreção purulenta).
Imaginando a cavidade abdominal sem os órgãos, é possível visualizar os espaços formados pelo peritônio, abaixo do diafragma: espaço sub-frênico, abaixo do fígado: espaço sub-hepático, nas laterais, onde o intestino grosso se fixa à parede abdominal nós temos o espaço entre a parede e o cólon: espaço parieto-cólico (goteira parieto-cólica) e o fundo de saco e os outros recessos.
Com a divisão de omento maior e omento menor formam-se duas regiões: uma em cima do cólon transverso, surpa-cólica e outra abaixo dele, infra-cólica, já que a cavidade omental é fechada.
Numa ruptura de víscera oca ou numa perfuração por arma branca ocorre a formação do pneumoperitônio. É possível visualizar numa radiografia de tórax as cúpulas diafragmáticas elevadas pela presença de ar entre o fígado e o diafragma. Esse é o melhor modo de se diagnosticar essa patologia.

Músculos que formam a parede abdominal:
Existem 5 músculos na parede abdominal ântero-lateral: três músculos planos (oblíquo externo do abdome, oblíquo interno do abdome e transverso do abdome) e dois músculos verticais (reto do abdome e piramidal).
Funções:
- formam um forte apoio expansível para a parede abdominal anterolateral;
- protegem as vísceras abdominais de injúria, como, por exemplo, um golpe baixo no boxe;
- comprimem os conteúdos abdominais;
- ajudam a manter ou aumentar a pressão intra-abdominal e, em assim fazendo, opõem-se ao diafragma e produzem expiração;
- movem o tronco e ajudam a manter a postura.

OBLÍQUO EXTERNO – inervação: Nervos toracoabdominais (6 nervos torácicos inferiores) e nervo subcostal, cuja ação principal é Comprimir e suportar as vísceras abdominais, fletir e girar o tronco.
OBLÍQUO INTERNO – inervação: Nervos toracoabdominais (ramos dos 6 torácicos inferiores) e 1° nervo lombar, cuja ação principal é Comprimir e suportar as vísceras abdominais, fletir e girar o tronco.
TRANSVERSO DO ABDOME – inervação: Nervos toracoabdominais (ramos dos 6 torácicos inferiores) e 1° nervo lombar, cuja ação principal é Comprimir e suportar as vísceras abdominais.
RETO DO ABDOME – inervação: Nervos toracoabdominais (ramos anteriores dos 6 torácicos inferiores) , cuja ação principal é Fletir o tronco (vértebras lombares) e comprimir as vísceras abdominais.

Músculos da parede posterior do abdome:
Grande dorsal;
Serrátil Posterior e Superior;
Oblíquo externo.

Vista mais interna:
Ílio psoas (mais abaixo do ílio);
Quadrado lombar;
Diafragma (acima).

O que sustenta a parede abdominal anterior não são os músculos e sim as aponeuroses.
Quem mantém a pressão dentro do abdome são as aponeuroses, por isso o repouso após algumas cirurgias abdominais grandes dura aproximadamente 45 dias: para que haja cicatrização das aponeuroses.

Inervação da parede abdominal:
TORACOABDOMINAL
(T7-T11) – origem: Continuação dos nervos intercostais inferiores, que distribui para Músculos da parede abdominal anterior e pele suprajacente; periferia do diafragma.
SUBCOSTAL (T12) – origem: Ramos anteriores do 12° nervo torácico, que distribui para Faixa + inferior do músc. Oblíquo externo e pele sobre a espinha ilíaca ântero-superior e quadril.
ÍLIO-HIPOGÁSTRICO (L1) – origem: Principalmente dos ramos anteriores do 1° nervo lombar, que distribui para Pele da região hipogástrica e sobre a crista ilíaca; músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
ILIOINGUINAL (L1) – origem:
Ramos anteriores do 1° nervo lombar, que distribui para Pele do escroto e lábio maior, monte do púbis e face medial adjacente da coxa; músculos oblíquo interno e transverso do abdome.

Vascularização da parede abdominal:
EPIGÁSTRICA SUPERIOR – origem: Art. torácica interna, que distribui pelo Reto do abdome e parte superior da parede abdominal ântero-lateral.
EPIGÁSTRICA INFERIOR – origem: Art. ilíaca externa, que distribui pelo Reto do abdome e parte medial da parede abdominal ântero-lateral.
CIRCUNFLEXA ILÍACA PROFUNDA – origem: Art. ilíaca externa, que distribui pelo Músculo ilíaco e parte inferior da parede abdominal ântero-lateral.
CIRCUNFLEXA ILÍACA SUPERFICIAL – origem: Art. femoral e veia safena magna, que distribui pelo Tecido subcutâneo e pele sobre a parte inferior da parede abdominal ântero-lateral.
EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL – origem: Art. femoral e veia safena magna, que distribui pelo Tecido subcutâneo e pele sobre a região suprapúbica.

A artéria epigástrica superior é a continuação direta da artéria torácica interna. Ela entra na bainha do músculo reto do abdome superiormente, através de sua lâmina posterior, e supre a parte superior do músculo reto e anastomosa-se com a artéria epigástrica inferior.
A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa imediatamente superior ao ligamento inguinal. Ela corre superiormente na fáscia transversal para entrar na bainha do músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada. Seus ramos entram na parte inferior do músculo reto do abdome e anastomosam-se com aqueles da artéria epigástrica superior, próximo a região umbilical.

As veias mais importantes são as veias epigástricas inferior e superior.
Os vasos linfáticos superficiais acompanham as artérias subcutâneas.
Aquelas acima do umbigo drenam principalmente para os linfonodos axilares e uns poucos drenam para os linfonodos paraesternais.
Os vasos linfáticos abaixo do umbigo drenam para os linfonodos inguinais superficiais.
Os vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas e drenam para os linfonodos ilíacos externos, ilíacos comuns e lombares (aórticos laterais).

Canal Inguinal:
Limites do canal inguinal e seu conteúdo no homem e mulher:
O Canal Inguinal nos adultos é uma passagem oblíqua direcionada ínfero-medialmente (com aproximadamente 4 cm de comprimento) através da parte inferior da parede abdominal ântero-lateral. Ele contém sangue, vasos linfáticos e o nervo ílio-inguinal em ambos os sexos.
O ocupante principal do canal inguinal é:
- nos homens: funículo espermático. O canal é uma área potencialmente fraca nos homens e as hérnias inguinais são comuns.
- nas mulheres: ligamento redondo do útero. O canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias menos freqüentes.
A principal proteção do canal inguinal é muscular. Os músculos aumentam a pressão intra abdominal e tendem a forçar o conteúdo abdominal para o interior do canal, ao mesmo tempo que tendem a estreitar o canal e fechar os seus anéis.

Os limites são:

- PAREDE ANTERIOR: aponeurose do músculo oblíquo externo com a parte lateral da parede sendo reforçada pelas fibras do músculo oblíquo interno.
- PAREDE POSTERIOR: fáscia transversal com a parte medial da parede sendo reforçada pela formação da foice inguinal (fusão das inserções púbicas das aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome em um tendão comum).
- TETO: arqueamento das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
- ASSOALHO: face superior do ligamento inguinal encurvado para dentro, sendo reforçado na parte + medial pelo ligamento lacunar (extensão da face profunda do ligamento inguinal para a linha pectínea do osso púbis).

Triangulo de Hasselbach:
Descrito por Hasselbach, é uma região triangular localizada na parede posterior do abdome, com importância na diferenciação de hérnia inguinal direta e indireta.
Limitações:
- inferiormente pelo ligamento inguinal,
- medialmente: músculo reto do abdome
- lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (art. epigástrica inferior)
Essa é a região de maior fraqueza da fáscia transversal e por isso vulnerável à formação de hérnias. As hérnias que se desenvolvem dentro do trígono de Hesselbach são consideradas hérnias inguinais diretas, enquanto as hérnias laterais ao trígono são hérnias inguinais indiretas (ou congênitas), pois estas correm dentro do canal inguinal.
As hérnias inguinais surgiram devido à evolução, com retificação do reto abdominal, deixando a região inguinal mais desprotegida.
A artéria epigástrica inferior é importante na diferenciação das hérnias, porque se estiver lateralmente é indireta, e se estiver medialmente é direta.

No canal inguinal masculino, passa o funículo espermático. Nas mulheres passa o ligamento redondo do útero.
No canal inguinal surgem as hérnias inguinais por fraqueza dessa região.
As hérnias indiretas são consideradas congênitas, são as mais comuns, ocorrem quando peritônio parietal e vísceras deixam a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e entra no anel inguinal profundo.
Essa é uma região desprovida de musculatura em sua parte inferior tendo uma zona de fraqueza que é revestida por uma fáscia, onde podem surgir as hérnias inguinais e que isso é muito freqüente clinicamente.
Existe um mecanismo que funciona como um diafragma (abrindo e fechando) o canal inguinal. Quando se contrai a musculatura, a borda inferior do transverso do abdome é trazida em direção ao ligamento inguinal, ocluíndo o orifício inguinal profundo e evitando alguma protusão da cavidade abdominal no ato de força. Em alguns casos, essa musculatura fica incapaz de agir desta forma, não conseguindo manter esses estruturas dentro do abdome. Então pode ocorrer a herniação; as estruturas abdominais começarão a sair. Um abalamento na parede abdominal pode sugerir diagnóstico de hérnia.

O testículo nasce dentro da cavidade abdominal e migra do interior do abdome, vindo a se alojar em uma bolsa chamada bolsa escrotal. Isso ocorre por causa da temperatura elevada intra-abdominal que inibe a produção de espermatozóide. Nessa migração ele passa dentro do canal inguinal empurrando as camadas da parede abdominal para formar a bolsa escrotal, que são a pele, o subcutâneo, uma aponeurose espermática externa (que corresponde ao músculo oblíquo externo), o músculo cremáster (que corresponde ao músculo oblíquo interno), uma aponeurose espermática interna (que corresponde ao músculo transverso) e uma túnica vaginal (que corresponde a camada mais profunda do peritônio).
O epidídimo forma um canal chamado de ducto deferente que se junta com artéria e veia testicular para formar o funículo espermático (que leva o espermatozóide até a uretra).
Em um corte transversal do testículo observa-se a túnica albugínea, que manda um septo para o interior do testículo e forma do túbulo seminífero, onde são produzidos os espermatozóides, que vão para o epidídimo, ducto eferente, entram no canal inguinal, orifício externo, orifício interno e próstata (fica atrás do púbis e antes do reto).
Para se palpar a próstata, é preciso fazer o toque retal (palpa-se através da parede do reto). Se a próstata tiver aspecto de osso, pensa-se em tumor. Caso seja mole, é normal. Após a próstata tem as glândulas anexas ao aparelho genital masculino (glândula de Cowper ou bulbouretral), a vesícula seminal e o ureter (que se junta com o ducto ejaculatório e vão perfurar a próstata para formar a uretra).

A glândula de Cowper ou bulbouretral fica no assoalho do abdome, que é o diafragma pélvico; é responsável pela secreção do fluido pré-ejaculatório que integra o fluido seminal. Esse fluído viscoso facilita a relação sexual, devido ao caráter lubrificante que apresenta, e esteriliza a uretra durante o ato sexual.
Em algumas técnicas cirúrgicas de redesignação sexual em transexuais (de homem para mulher), essa glândula, bem como a próstata, são mantidas para possibilitar que a neovagina tenha lubrificação natural.

A vesícula seminal junto com a próstata produz o sêmem, cuja função é nutrir o espermatozóide por 48 horas no pH da vagina. Sendo assim, a mulher pode engravidar até 48 horas após a relação sexual.

O pênis é formado pelo corpo esponjoso e pelos dois corpos cavernosos, cujas estruturas são de um tecido parecido com uma esponja, que durante a ereção se enche de sangue.
O pênis é dividido em uma raiz que é formada por pilares que aderem ao osso e a parte mais central é chamada de bulbo do pênis, onde a uretra entra vinda da bexiga.
Quando ultrapassa o bulbo, essa raiz é chamada de corpo do pênis.
Os pilares são chamados de corpos cavernosos e o bulbo de corpo esponjoso, que dilata e forma a glande do pênis onde termina a uretra.
A pele que reveste a glande chama-se prepúcio, que forma o saco chamado de saco prepucial, que forma uma prega que liga a glande ao prepúcio, chamada frênulo balamo prepucial.
Entre o prepúcio e a glande existe o sulco balamo prepucial, que contém as glândulas papilares ou de Tyson, que produzem uma secreção denominada esmegma, composta de uma substância oleosa e suor.
As mulheres judias tem uma incidência de câncer de colo de uterino muito menor que as demais. Atribui-se isso ao fato dos judeus operarem de fimose, não acumulando esmegma em seu pênis.

Existe uma musculatura que reveste a raiz do pênis, nos pilares e no bulbo, que tem a função de complementar na ereção.
No idoso, quando a próstata cresce, ela começa a estenosar a uretra, causando disúria (dificuldade de urinar).

A artéria testicular sai da aorta, entra no orifício interno do canal inguinal, no funículo espermático, vai até o testículo.
O plexo venoso, logo acima dos testículos chamado de plexo pampiniforme. Ele vai sair nas veias testiculares (direita e esquerda).
A veia testicular direita geralmente vai finalizar na veia cava inferior. A esquerda vai finalizar na veia renal esquerda que depois segue para a cava.
Na veia testicular esquerda existe uma maior pressão hidrostática, que pode dilatar o plexo pampiniforme, e resultar na varicocele. Isso ocorre porque a veia renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, transmitindo esse aumento pressórico, fenômeno é conhecido como “nutcracker” (quebra-nozes).
A varicocele é a dilatação anormal de veias do plexo pampiniforme, o que causa um aumento da temperatura do testículo, e conseqüente oligoespermia, podendo estar associada à infertilidade masculina.

Hidrocele é a presença de líquido em quantidades anormais dentro do escroto e envolvendo o testículo. Pode ser unilateral ou bilateral. As hidroceles podem ser congênitas ou adquiridas.
O trajeto percorrido pelo testículo desde o retroperitônio até o escroto fecha-se com o tempo. Caso isso não ocorra forma-se um acúmulo maior de líquido em torno do testículo proveniente da cavidade abdominal. Assim são formadas as hidroceles nos pacientes pediátricos, variando de volume conforme o esforço ou posição do paciente.
Nos recém-nascidos, pode-se tratar adotando a conduta expectante. Muitas hidroceles nessa idade resolvem espontaneamente em 12 meses (fechamento espontâneo da comunicação).

Já no adulto, as hidroceles são produto do desequilíbrio existente entre a formação e a absorção do líquido naturalmente existente ao redor do testículo. Isso pode ocorrer secundário a processos inflamatórios (epididimite, orquite, tumores) ou traumatismos.
Nota-se um aumento não doloroso (mas muitas vezes desconfortável) do escroto uni ou bilateralmente.
Ao exame físico, percebe-se o aumento do volume do escroto impedindo a individualização do testículo. Com o auxílio de uma lanterna e em ambiente escuro, nota-se que o conteúdo do escroto transilumina, logo se trata de um conteúdo líquido e não sólido.
No adulto a abordagem cirúrgica é pelo saco escrotal.

O diafragma pélvico é uma musculatura que se encontra na parte inferior e forma o chão do abdome. É formado pelos músculos: levantador do ânus e o músculo coccígeno.
O períneo é a parte mais inferior do tronco do corpo humano. Nos homens e mulheres corresponde à região que vai do ânus à genitália externa.
A perineoplastia é a reconstrução cirúrgica da região perineal; uma cirurgia feita em mulheres que tem muitos partos, causando um alargamento do diafragma pélvico e perda do tônus. A mulher fica com uma incontinência urinária, ocorre queda do útero (uterocele).
A cirurgia é feita através da retirada de uma parte da mucosa para estreitar o canal vaginal, além de levantar a bexiga. Aproxima-se a musculatura do diafragma pélvico a fim de corrigir o alargamento.

O diafragma urogenital é onde a genitália externa masculina ou feminina se fixa.

Na genitália feminina, dentro da cavidade vaginal, existe uma membrana que estreita esse orifício chamada de hímem. Pode ser hímem septado, piriforme ou imperfurado.
Lateralmente à cavidade vaginal, existem duas estruturas chamadas de bulbo vestibular, que correspondem ao bulbo do pênis.

O clitóris é um órgão erétil semelhante o pênis, de menor tamanho e estrutura elástica.

Na mulher, o ligamento cardinal prende o colo no diafragma pélvico na parte superior da vagina onde entram as artérias vaginais. O ligamento redondo entra no canal inguinal e vai até os grandes lábios.
A artéria uterina irriga todo útero e a artéria ovariana (que corresponde à artéria testicular no homem) vêm da aorta.

Órgãos intraperitoneais e retroperitoneais:
ÓRGÃOS INTRAPERITONEAIS: são quase completamente cobertos com peritôneo visceral (estômago e baço). “Intraperitoneal” neste caso não significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo seja usado clinicamente para substâncias injetadas na cavidade). Órgãos intraperitoneais têm de forma conceitual, se não literalmente, invaginado na bolsa fechada, como pressionando seu punho para dentro de um balão inflado. Fígado, estômago, baço, ovários.

ÓRGÃOS RETROPERITONEAIS OU EXTRAPERITONEAIS: também estão do lado de fora da cavidade peritoneal – externos ou posteriores ao peritônio parietal – e são apenas parcialmente cobertos com peritônio (normalmente em uma face). Órgãos como os rins estão entre o peritônio parietal e a parede abdominal posterior e têm peritônio parietal apenas nas suas faces anteriores (a menos que gordura interfira). Pâncreas, rins, parte do duodeno, jejuno, íleo, bexiga, testículos, reto, útero e ureter.

Anatomia abdominal aplicada à semiologia:
Localização das partes da anatomia palpatória, relevante na hora do diagnóstico: existe duas linhas imaginárias horizontais, uma na altura dos arcos costais e outra na altura das cristas ilíacas. Temos duas linhas verticais, indo dos mamilos até as cristas ilíacas, formando três regiões centrais chamadas de epigástrio, mesogástrio e hipogástrio, os espaços formados na lateral superior chama-se hipocôndrio direito e esquerdo, a outra região na lateral média é chamada de flanco direito e esquerdo e a porção lateral inferior é chamada de fossa ilíaca direita e esquerda. Então, sabendo a posição anatômica de cada órgão, é possível diagnosticar doenças como apendicite, cisto no ovário, doenças no intestino grosso simplesmente com a palpação.

QSD
Fígado: lobo direito
Vesícula biliar
Estômago: piloro
Duodeno: partes 1-3
Pâncreas: cabeça
Glândula supra-renal direita
Rim direito
Flexura cólica direita (hepática)
Colo ascendente: parte superior
Colo transverso: metade direita
QSE
Fígado: lobo esquerdo
Baço
Estômago
Jejuno e íleo proximal
Pâncreas: corpo e cauda
Rim esquerdo
Glândula supra-renal esquerda
Flexura cólica esquerda (esplênica)
Colo transverso: metade esquerda
Colo descendente: parte superior
QID
Ceco
Apêndice vermiforme
Maior parte do íleo
Colo ascendente: parte inferior
Ovário direito
Tuba uterina direita
Ureter direito: parte abdominal
Funículo espermático direito: parte abdominal
Útero (se aumentado)
Bexiga urinária (se muito cheia)
QIE
Cólo sigmóide
Colo descendente: parte inferior
Ovário esquerdo
Tuba uterina esquerda
Ureter esquerdo: parte abdominal
Funículo espermático esquerdo: parte abdominal
Útero (se aumentado)
Bexiga urinária (se muito cheia)


Vísceras de cada área:
Hipocôndrio direito: fígado, vesícula biliar, duodeno
Epigástrio: estômago e parte do fígado
Hipocôndrio esquerdo: baço
Hipogástrio: o útero, uretra e bexiga;
Fossa ilíaca direita: intestino grosso, ceco e apêndice;
Flanco direito: colo ascendente;
Flanco esquerdo: colo descendente.

3 comentários:

Érika K. M. disse...

Ótimo conteúdo teórico-anatômco...porém, atento para correção do seguinte trecho:
"As mulheres judias tem uma incidência de câncer de colo de uterino muito menor que as demais. Atribui-se isso ao fato dos judeus operarem de fimose, não acumulando esmegma em seu pênis."
Mulheres NÃO possuem pênis, logo, não operam de fimose!!!

felipe.somenteanexos disse...

Erika, sinto dizer que a correção foi infeliz por causa de sua má interpretação de texto. As informações do texto em relação a isso estão corretas.
O acúmulo de "sujeiras" no pênis é um dos motivos para câncer no homem e na sua "parceira sexual". No homem seria o câncer de pênis e na mulher o de colo uterino.

Karine Kot disse...

Excelente trabalho!!! Me ajudou muito!! Parabéns!