sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Fígado

Fígado

O trato digestório é um tubo que se estende da boca até o ânus e em seu trajeto ele sofre algumas dilatações e estreitamentos.
Paralelo a esse tubo existe glândulas anexas que são auxiliares ao processo de digestão. Essas glândulas são as submandibulares, sublinguais, parótidas, fígado e pâncreas.

O fígado é a maior glândula anexa que existe no corpo, se localiza principalmente no hipocôndrio direito, se estende do 5° espaço intercostal ao nível do mamilo até o rebordo costal, em uma pessoa normal.
O fígado é um órgão parenquimatoso repleto de sangue. É um órgão esponjoso com consistência semelhante a um queijo minas. O fígado faz parte do sistema reticulo endotelial e atua no sistema imune filtrando o sangue, recolhendo bactérias e fazendo fagocitose.
Ele é um reservatório de sangue, ou seja, quando o indivíduo esta em choque a cápsula do fígado se contraem, fazendo com que esse órgão libere maior quantidade de sangue para o organismo.
O fígado secreta a bile, que é um emulsificador de gordura, faz síntese de vitaminas, faz síntese de fatores de coagulação e síntese de proteínas. Então no que consiste o processo de digestão, ele quebra o alimento de macromoléculas em micromoléculas.
O trato digestório transforma as macromoléculas em micromoléculas para que estas sejam transformadas em proteínas que o organismo necessite. Quem coordena essa função de transporte para o sangue de micromoléculas necessárias para algum tipo de síntese é o fígado.
O fígado se localiza no hipocôndrio direito e epigástrio, se estendendo um pouco para o hipocôndrio esquerdo, sendo seu limite inferior o rebordo costal. Em situações patológicas o fígado pode chegar até a fossa ilíaca direita.
O fígado sofre influência da respiração: na inspiração ele é rebaixado, em função do movimento do diafragma. Em punções para biópsia de um fragmento do fígado, deve-se saber a localização do órgão, para evitar a perfuração do pulmão ou de uma alça intestinal. É preciso saber sua localização na expiração e inspiração.
O fígado pode ser localizado também através da percussão, diferenciando o som timpânico (oco) de um som maciço (típico da presença do fígado).
O exame laboratorial utilizado para saber se o fígado está doente é chamado de hepatograma.
O fígado também sofre alteração ortostática, ficando em uma posição quando o indivíduo está sentado e em outra posição quando o indivíduo está de pé.
A drenagem de tórax é um procedimento cirúrgico no qual se introduz um tubo no tórax, no 5° espaço intercostal. É preciso enfiar o dedo no orifício que foi feito, e explorar, para ter certeza de que o tubo não seja introduzido no abdome ou no fígado.

Existem alguns espessamentos de peritônio chamados de ligamentos, que fixam os órgãos a parede abdominal, para que esses órgãos não se movimentem, não se desloquem, alterando bruscamente sua posição. Esses ligamentos “ligam” as vísceras à parede abdominal ou ao retroperitônio.
Os ligamentos que fixam o fígado são: o ligamento falciforme e o ligamento redondo.
No feto a principal alimentação ocorre pelo cordão umbilical. O alimento passava da mãe, através da veia umbilical, para o feto, chegando através da veia porta. Quando o feto nasce, a veia umbilical se oblitera (colaba) formando o ligamento redondo. Esse ligamento redondo começa na cicatriz umbilical, percorre a linha mediana e vai se fixar ao fígado, abaixo do ligamento falciforme, até a veia porta esquerda.
O ligamento falciforme recebe esse nome, pois ele tem a forma de foice. Ele prende o fígado à parede abdominal anterior.
Os ligamentos que fixam o fígado ao diafragma são chamados de ligamentos coronários direito e esquerdo. Esse ligamento se encontram na parte superior do fígado (o termo coronário vem de coroa). Eles fixam o fígado ao diafragma e também ao retroperitônio. Existem os ligamentos hepatocólico (liga o fígado ao cólon), hepatorenal (liga o fígado aos rins), hepatogástrico (que liga o fígado ao estômago) e os ligamentos triangulares (é a fusão do ligamento coronário direito e esquerdo, que forma um triângulo).
A área do fígado que não é revestida pelo peritônio visceral é chamada de área nua. Numa cirurgia, não se consegue movimentar o fígado se os seus ligamentos não forem rompidos.

O fígado é dividido em lobo direito, lobo esquerdo, lobo caudado (próximo da veia cava) e lobo quadrado (próximo a vesícula biliar).
O lobo direito é maior que o lobo esquerdo na anatomia macroscópica. Mas na anatomia morfofuncional, ambos são do mesmo tamanho.
Traçando uma linha imaginária que vai da veia cava inferior até a vesícula biliar, divide-se o fígado igualmente em lados direito e esquerdo.

A tríade portal é formada pela artéria hepática, veia porta e ducto colédoco. Ela adentra na base do fígado.
O fígado é composto de pequenas áreas chamadas lóbulos ou segmentos hepáticos, onde cada uma possui uma “tríade portal interlobular” composta por um ramo da artéria hepática, um ramo da veia porta e um ducto biliar.
Tríade Portal Interlobular:
- ramo da artéria hepática: a artéria hepática própria se ramifica em artérias hepáticas direita e esquerda, que se ramificam nos pequenos ramos da artéria hepática.
- um ramo da veia porta: a veia porta se ramifica em veias portas direita e esquerda, que se ramificam nos pequenos ramos da veia porta.
- um ducto biliar: os ductos biliares se anastomosam em ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem virando o ducto hepático, que recebe o ducto cístico da vesícula biliar, e vira ducto colédoco (que ainda recebe o ducto pancreático, transformando-se em ampola de Vater ou ampola hepatopancreática).

Na parte superior do fígado está a veia cava inferior e na parte inferior do fígado está a veia porta (porta de entrada do sangue para o fígado). Grande parte do sangue do trato digestório é drenado através veia porta e chega ao fígado para ser filtrado e o fígado metabolizar os seus nutrientes. Após sua passagem pelo fígado, esse sangue flui através das veias supra hepáticas direita, esquerda e média, para a veia cava inferior.
A veia porta recebe sangue venoso com nutrientes.
O duodeno passa os nutrientes digeridos para as veias pancreáticoduodenal superior e pancreáticoduodenal inferior. O jejuno e o íleo passam os nutrientes absorvidos para as veias jejunais e ileais, que drenam para a veia mesentérica superior, que recebe as veias pancreáticoduodenal superior e pancreáticoduodenal inferior (provenientes do duodeno).
A veia mesentérica superior desemboca na veia porta, que se ramifica (veias portas direita e esquerda e pequenos ramos da veia porta), levando os nutrientes para os hepatócitos, que os metabolizam de acordo com a necessidade do organismo.

O conhecimento dos segmentos hepáticos permite a realização de cirurgias hepáticas chamadas lobectomia, onde retira-se um segmento sem o prejuízo dos demais segmentos.
O fígado é dividido em oito segmentos.
A segmentação do fígado está baseada nas divisões principais da artéria hepática e veia porta e ductos biliares acompanhantes.
O segmento 1 corresponde ao lobo caudado. O segmento 1 é atípico, pois ele possui uma irrigação e drenagem biliar exclusiva dele.
Os segmentos 2 e 3 correspondem ao lobo esquerdo, e se encontram a esquerda do ligamento falciforme. O segmento 2 é superior e o segmento 3 é inferior.
Ao lado da vesícula biliar, à sua esquerda, está o segmento 4, que é dividido em superior e inferior.
À direita da vesícula biliar está o segmento 5.
O segmento 6 é o mais lateral, é inferior e encontra-se ao lado do segmento 5.
Superior ao segmento 6 está o segmento 7, que também é lateral.
Acima do segmento 5, entre o segmento 4 e 7, está o segmento 8.
A contagem desses segmentos é feita no sentido horário.

É importante saber a classificação dos segmentos hepáticos para descrever uma possível lesão hepática detectada numa cirurgia ou exame.
Se numa tomografia der para ver as veias supra hepáticas, significa que aquele corte é na região superior do fígado (segmento 2, 4 a, 8 e 7).
Descendo no corte tomográfico, visualiza-se os segmentos inferiores e depois a vesícula biliar; ao seu lado direito está o segmento 5, e do lado esquerdo o segmento 4b.
Aproximadamente 70% do fluxo de sangue que chega ao fígado vêm da veia porta e os 30% restante vem da artéria hepática (que supre a maior parte do oxigênio consumido no fígado).
Num trauma onde exista muito sangramento, o cirurgião pode ligar a artéria hepática, pois existem ramificações intra-hepáticas (principalmente no ligamento falciforme) que canalizam sangue arterial para dentro do fígado, mantendo a irrigação de sangue arterial.

Passando uma linha no lóbulo hepático direito, paralelo à incisura, ou seja, divide-se o lóbulo hepático direito em segmento anterior e posterior. Passando uma linha perpendicular a anterior em cima do ligamento falciforme, divide-o em segmento medial e lateral.
A dicotomização (bifurcação) das artérias e veias hepáticas é importante quando um cirurgião quer seccionar apenas os ramos do lóbulo onde quer operar.

A primeira estrutura arterial a se originar e a sair da aorta abdominal é a artéria frênica inferior. O tronco celíaco ou tripé de Halley é segunda estrutura arterial a se originar e a sair da aorta abdominal.
O tripé de Halley é formado por três artérias: artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum. Depois que a artéria hepática comum emite a artéria gastroduodenal, passa a se chamar artéria hepática própria, que vai propriamente para o fígado. À medida que se ascende para o fígado, se divide em artéria hepática esquerda e artéria hepática direita.
Da artéria hepática direita sai a artéria cística, que nutre a vesícula biliar.
Da artéria hepática esquerda sai a artéria hepática intermédia, que vai nutrir os segmentos mediais superior e inferior do fígado.

A unidade funcional do fígado é uma célula chamada hepatócito, onde existe a veia central, que é uma ramificação da veia hepática. O sangue chega ao fígado, atravessa o sinusóide onde o sangue libera e recebe substâncias.

A cirrose hepática é a transformação do hepatócito em uma cicatriz. O fígado tem um poder de regeneração muito grande, mas esse processo tem um limite. O ataque crônico dos hepatócitos por álcool, vírus (Hepatite B, C) ou outros, podem os transformar em uma “cicatriz” (fibrose). Essa fibrose irá atacar as veias que passam por esse hepatócito, e a partir disso, o sangue ficara obstruído, causando inchaço. A dilatação dessas veias leva ao aparecimento de varizes. Com o impedimento da entrada do sangue no fígado pela veia porta, essa sangue irá percorrer outro caminho que comunique a veia porta com a veia cava inferior, para então chegar ao átrio direito. Isso gera uma dilatação das veias colaterais, e vai levar ao aparecimento de varizes no esôfago e no estômago. O baço também aumenta de tamanho (esplenomegalia). Essas varizes podem romper, causando hemorragia digestiva. Todo esse processo ocorre em função da fibrose dos hepatócitos, que impede o sangue de fluir adequadamente pela veia porta. O cirurgião precisa conhecer bem os ramos da veia porta para descongestionar esse sistema e descobrir um caminho alternativo para que o sangue chegue ao átrio direito.

Hilo é uma região onde entram e saem estruturas importantes. O hilo hepático ou hilo porta-hepático é a região onde entra a veia porta e a artéria hepática, e sai os ductos hepáticos ou ductos biliares.
Existe no fígado uma estrutura em forma de H, chamada “H hepático”, composto da seguinte forma: a veia cava e a vesícula biliar são uma perna do H; o hilo hepático é a barra transversa do H; a fissura do ligamento venoso e a fissura do ligamento redondo formam a outra uma perna do H.

A bile é produzida pelos hepatócitos, e sai dessas células através de canalículos que vão se juntando uns aos outros até formarem os ductos biliares. A junção dos ductos biliares irá forma o ducto hepático direito e esquerdo. A união entre os ductos hepáticos direito e esquerdo formam o ducto hepático comum. O ducto hepático comum, se junta com o ducto cístico que vem da vesícula biliar, formando o ducto colédoco.
A vesícula biliar é uma estrutura saculiforme cuja função principal é armazenar e concentrar a bile. De uma forma geral a bile é um detergente, ou seja, age na gordura, para que ela seja quebrada e absorvida no trato digestório.
Reflexos hormonais são liberados quando se chega gordura no duodeno (através do hormônio colecistoquinina-CCK), gerando a contração da vesícula e a liberação bile no intestino.
A vesícula biliar tem um fundo, um corpo e um colo. Ela se comunica com o ducto hepático comum através do ducto cístico (a união desses 2 ductos forma a ducto colédoco).
O ducto colédoco se junta com o ducto pancreático principal formando a ampola hepatopancreática na 2° porção duodenal.
A função da 2° porção do duodeno ou parte descendente é a desembocadura do ducto pancreático principal e o ducto colédoco, formando a papila duodenal.

Cálculo vesicular, mais comum em mulheres, esse cálculo pode ficar na vesícula ou pode migrar, se ele migrar para o ducto cístico ou colédoco, entope a liberação de bile, e a pessoa fica ictérica (icterícia obstrutiva por cálculo, com aumento da bilirrubina direta). Em casos de hepatite aumenta a bilirrubina indireta.

Quando se tem um sangramento hepático volumoso, deve-se coibir esse sangramento. A veia porta é o vaso que tem o maior fluxo de sangue para o fígado, e por isso, deve ser clampeada. Outra manobra de contensão é o cirurgião auxiliar colocar o dedo indicador no forame de Winslow, que é um forame que comunica a cavidade abdominal com a bolsa omental, e comprimir o pedículo hepático (artéria hepática, veia porta e ducto colédoco). Deve-se ter cuidado com o ducto colédoco, pois essa via é muito sensível à isquemia, que levaria a estenose biliar.
Na manobra de Pringle – compressão da via biliar com uma pinça – deve-se comprimir a via biliar da esquerda para direita, pois o ducto colédoco está mais a direita do pedículo hepático. Nessa posição a compressão da veia porta e da artéria hepática será maior.

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