sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Coração e Sistema Circulatório

O Coração e o Sistema Circulatório

A posição anatômica do coração
O coração localiza-se na cavidade torácica, no mediastino. Dois terços do seu volume estão situados à esquerda da linha sagital mediana. Esta posição, chamada de levocárdica, é a mais freqüente. Variações na posição do coração em relação ao tórax podem ocorrer. A forma do coração é aproximadamente cônica, com a base voltada para trás e para a direita, e o ápice para a frente e para a esquerda.
- Anteriormente, o coração relaciona-se com os pulmões, o esterno, costelas e músculos intercostais;
- Inferiormente com o diafragma;
- Posteriormente com a aorta descendente, esôfago e veia ázigos;
- Lateralmente com os pulmões, hilos pulmonares, nervos frênicos e vagos.

Situado dentro do tórax, num espaço chamado de mediastino que fica entre os dois pulmões (limites laterais), por cima do diafragma (limite inferior), na frente da coluna vertebral, em sua porção torácica, e por trás do osso esterno.

A Grande e Pequena Circulação
A Grande Circulação, ou circuito sistêmico, é a designação dada à parte da circulação sanguínea que se inicia no ventrículo esquerdo. Dali, o sangue (sangue arterial) é bombeado pela contração do ventrículo esquerdo para a aorta. Esta divide-se para os órgãos principais do nosso corpo (com exceção dos pulmões), onde se utiliza o oxigênio. O sangue venoso ou seja, o que é pobre em oxigênio, (nesta etapa da circulação, já que o mesmo não acontece na pequena circulação) volta ao coração pelas veias cavas, introduzindo-se assim no átrio direito. Do átrio o sangue passa para o ventrículo direito através do orifício atrioventricular, onde existe a válvula tricúspide. Assim, a grande circulação começa no ventrículo esquerdo e termina no átrio direito.
Na Penquena Circulação, o sangue venoso que se encontra no ventrículo direito vai para as artérias pulmonares dirigindo-se para os pulmões, onde se realiza a hematose pulmonar. O sangue arterial volta ao coração através das 4 veias pulmonares, entrando no átrio esquerdo.

Divisões do pericárdio e sua função
O coração está contido no pericárdio, que é um saco fibro-seroso de parede dupla, através do qual relaciona-se com o coração e as raízes de seus grandes vasos. O pericárdio é constituído por duas lâminas: a parietal e a visceral. A primeira apresenta uma porção externa e resistente, chamada de pericárdio fibroso, que é praticamente inextensível, sendo composta por uma densa camada de feixes coláge­nos e fibras elásticas.
O pericárdio parietal é revestido internamente por uma serosa. Ele envolve o coração como se fosse uma bolsa desde o ápice até a base, onde se funde com a adventícia dos grandes vasos. Inferiormente, o pericárdio fibroso confunde-se com o centro tendíneo do diafragma, ao qual está firmemente aderido formando o ligamento frenopericárdico. O pericárdio fibroso, posteriormente, é fixado por tecido conectivo frouxo às estruturas do mediastino superior, relacionando-se com a aorta torácica e com o esôfago. Em suas faces laterais adere à pleura mediastinal, exceto quando dela separado pelos nervos frênicos, formando a membrana pleuropericárdica.

A lâmina visceral ou epicárdio, está densamente aderida à superfície das câmaras cardíacas. O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre suas duas lâminas, a qual contém líquido pericárdico que lubrifica as superfícies, diminuindo o atrito durante os movimentos cardíacos. As lâminas do pericárdio fundem-se próximo aos vasos da base, refletindo-se para o coração. No interior da cavidade pericárdica encontram-se dois recessos ou seios: o seio transverso, que se apresenta como um túnel entre a superfície dos átrios e a superfície posterior das grandes artérias, e o seio oblíquo, localizado junto ao átrio esquerdo e limitado pela reflexão do pericárdio em torno das veias pulmonares e da veia cava inferior.
A vascularização do pericárdio é realizada pelos ramos pericardicofrênicos das artérias torácicas internas e através dos ramos pericardíacos das artérias brônquicas, esofágicas e frênica superior. Esses vasos apresentam anastomoses extracardíacas com as artérias coronárias. O pericárdio seroso, em sua lâmina visceral ou epicárdio, é irrigado pelas artérias coronárias. A inervação do pericárdio faz-se pelos nervos de ramos oriundos do nervo frênico que contêm fibras vasomotoras e sensitivas.

Conhecer as relações anatômicas das cavidades cardíacas

ÁTRIO DIREITO:
O Átrio Direito recebe a veia cava superior e inferior e o seio coronário. As veias cavas canalizam o sangue venoso sistêmico e o seio coronário retorna sangue das coronárias. A parede medial e posterior do átrio direito é o septo interatrial que separa o átrio esquerdo do direito. O assoalho do átrio direito é a valva tricúspide, que se abre no ventrículo direito.
Visto pelo lado direito, o septo atrial apresenta uma estrutura característica, a fossa oval, a qual exibe contorno saliente e região central constituída por uma lâmina delicada. A porção mais anterior dessa lâmina pode não estar completamente aderida à borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval patente. Esta comunicação, patente na vida intra-uterina, pode também ser encontrada em até 1/4 dos adultos normais, não levando a uma passagem de fluxo da direita para a esquerda, em virtude da pressão mais elevada existente no átrio esquerdo.
Deve-se observar que a porção mais baixa do átrio direito está separada do ventrículo esquerdo, por uma porção de tecido fibroso que se continua com o septo interventricular, chamada de septo fibroso. Isso ocorre devido os diferentes níveis de implantação das valvas tricúspide e mitral. A valva tricúspide tem inserção mais apical. Isso resulta na área conhecida como septo atrioventricular.
A desembocadura do seio venoso coronário situa-se posteriormente e medialmente à desembocadura da veia cava inferior, junto à transição atrioventricular. Nessa região podem ser encontrados remanescentes de valvas venosas, sendo a de Eustáquio junto à cava inferior e a de Thebesius relacionada ao seio coronário.
A aurícula direita (ou apêndice atrial) é uma projeção da cavidade atrial em “dedo de luva”, que recobre o sulco AV à direita. A superfície interna da aurícula direita, possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, a chamada musculatura pectínea, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada de crista terminal.

VENTRÍCULO DIREITO:
A cavidade ventricular direita possui um formato triangular e possui 3 porções bem distintas: a via de entrada, que compreende o aparelho valvar atrioventricular, a porção trabecular ou apical, e a via de saída.
No ventrículo direito, as trabéculas são grosseiras, ocupando toda a parede livre e a superfície septal, dando um aspecto esponjoso à parede. Uma trabécula em particular, se sobressai das demais, pela forma e localização. É a trabécula septomarginal, em forma de "Y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a porção trabecular e a via de saída. Na extremidade mais apical da trabécula septomarginal existe uma banda muscular que une o músculo papilar anterior ao septo ventricular, chamada de banda moderadora. Entre os dois "braços" da trabécula septomarginal situa-se o septo infundibular que, em continuidade com uma prega muscular situada na parede livre, constitui a chamada crista supraventricular. Esta estrutura separa a via de entrada da via de saída, distanciando a valva tricúspide da pulmonar. O tronco da artéria pulmonar emerge, portanto, suportado por um infundíbulo completamente muscular e liso. A via de saída termina na valva pulmonar, que separa o VD da artéria pulmonar.
O Ventrículo direito contém 3 músculos papilares, que se projetam para a cavidade e suportam as cordas tendíneas que se ligam as bordas dos folhetos da valva tricúspide. Os folhetos por sua vez se ligam a um anel fibroso que sustenta o aparelho valvar entre o átrio e o ventrículo.

ÁTRIO ESQUERDO:
O septo atrial, visto pelo lado esquerdo, não mostra pontos marcantes. As paredes do átrio esquerdo também são mais espessas e mais lisas, estando as trabéculas restritas ao apêndice atrial que possui um formato diferente da aurícula direita, geralmente de borda chanfrada, com projeção digitiforme de sua extremidade, além de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurícula do resto da cavidade atrial, ao contrário do que ocorre à direita. Quatro veias pulmonares deságuam no átrio esquerdo.

VENTRÍCULO ESQUERDO:
A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cônica e trabéculas mais finas de aspecto entrelaçado e concentradas próximo ao ápice. A face septal é mais lisa, desprovida de trabéculas. A espessura das paredes ventriculares é 3 vezes maior que a do ventrículo direito. Outra característica é a difícil delimitação das porções ventriculares, já que a via de entrada, formada pelo aparelho valvar mitral é contíguo à via de saída, sendo o tecido da valva aórtica praticamente uma continuação do folheto anterior da valva mitral.
A câmara ventricular contém 2 músculos papilares grandes. As cordas tendíneas também são mais espessas, apesar de menos numerosas.
Em secções cardíacas transversais ao nível dos ventrículos podemos observar que o perfil do ventrículo esquerdo é circular e que, portanto, o septo ventricular mostra convexidade em direção ao ventrículo direito.
Topograficamente, as vias de saída ventriculares não são paralelas, de tal forma que, ao se cortar longitudinalmente o infundíbulo ventricular direito secciona-se a aorta perpendicularmente. Do mesmo modo, cortes que mostrem a raiz e a porção inicial da aorta ascendente em seu maior eixo exibem o infundíbulo subpulmonar em transversal.

ESTRUTURA DO CORAÇÃO: as paredes dos átrios são mais membranáceas e muito delgadas, enquanto que as dos ventrículos são evidentemente constituídas por fibras musculares e bastante espessa.
As fibras musculares do coração são estriadas, porém são inervadas pelo sistema nervoso autônomo e por isso funcionam independentes da vontade.
Interiormente, nas paredes dos átrios e dos ventrículos, encontramos trabéculas cárneas (feixes de fibras musculares), que fazem saliência na superfície interna das cavidades.
Essas trabéculas cárneas podem ser de três tipos:
1-Trabéculas cárneas de primeira ordem: são os músculos papilares.2- Trabéculas cárneas de segunda ordem: são os músculos pectíneos, que são encontrados nos átrios, principalmente nas aurículas.3- Trabéculas cárneas de terceira ordem: são as colunas colocadas paralelamente à superfície interna das cavidades e apenas fazem saliência nessas paredes.
Deve-se recordar que todos esses acidentes são recobertos por uma fina membrana, praticamente transparente, que é o endocárdio. Por outro lado, deve-se ter presente que a parede do ventrículo esquerdo é sempre mais espessa que a do direito.

Endocárdio: lâmina interna fina ou mebrana de revestimento do coração q também cobre suas valvas.
Miocárdio: lâmina média espessa composta de músculo cardíaco.
Epicárdio: lâmina externa fina formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.

Os vasos da base do coração

Sistema do tronco pulmonar:
O tronco pulmonar sai do coração pelo ventrículo direito e se bifurca em duas artérias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares.Este sistema leva sangue venoso para os pulmões para que ocorra a troca de gás carbônico por oxigênio.
Sistema da aorta (sangue oxigenado):
A artéria aorta sai do ventrículo esquerdo e se ramifica na porção ascendente em duas artérias coronárias, uma direita e outra esquerda que vão irrigar o coração. Logo em seguida a artéria aorta se encurva formando um arco para a esquerda dando origem a três artérias (artérias da curva da aorta) sendo elas:
1- Tronco braquiocefálico arterial;2- Artéria carótida comum esquerda;3- Artéria subclávia esquerda.

O tronco braquiocefálico arterial origina duas artérias:1- Artéria carótida comum direita;2- Artéria subclávia direita.

A artéria subclávia (direita ou esquerda), logo após o se início, origina a artéria vertebral que vai auxiliar na vascularização cerebral, descendo em direção a axila ela, a subclávia, recebe o nome de artéria axilar, e quando finalmente atinge o braço seu nome muda de novo mas agora para artéria braquial (umeral). Na região do cotovelo ela emite dois remos terminais que são as artérias radial e ulnar que vão percorrer o antebraço. Na mão essas duas artérias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artérias digitais palmares comuns e as artérias metacarpianas palmares que vão se anastomosar. As artérias digitais palmares originam as artérias digitais palmares próprias para cada dedo.
Artéria carótida comum (esquerda ou direita): esta artéria se ramifica em:
1- Artéria carótida interna (direita ou esquerda);2- Artéria carótida externa (direita ou esquerda).
Artéria carótida interna: penetra no crânio através do canal carotídeo dando origem a três ramos colaterais: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior e artéria coriódea posterior. E mais dois ramos terminais: artéria cerebral anterior e artéria cerebral média.

Artéria carótida externa: irriga pescoço e face. Seus ramos colaterais são: artéria tireoíde superior, a. lingual, a. facial, a. occipital, a. auricular posterior e a. faríngea ascendente. Seu ramos terminais são: artéria temporal e artéria maxilar.
Artéria aorta porção torácica: Após a curva ou arco aótico, a artéria começa a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos:

Viscerais (nutrem os órgãos): 1- Pericárdicos;2- Bronquiais;3- Esofágicos;4- Mediastinais;Parietais (irrigam a parede dos órgãos): 5- Intercostais posteriores;6- Subcostais7- Frênicas superiores.

Artéria aorta parte abdominal: Ao atravessar o hiato aórtico do diafragma até a altura da quarta vértebra lombar, onde termina, a aorta é representada pela porção abdominal. Nesta porção a aorta fornece vários ramos colaterais e dois terminais.

Veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação), recebem o nome de veias pulmonares. São quatro veias pulmonares, duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. As quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo. Estas veias são formadas pelos veias segmentares que recolhem sangue venosos dos segmentos pulmonares.

Veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação): duas grandes veias desembocam no átrio direito trazendo sangue venoso para o coração são elas veia cava superior e veia cava inferior. Temos também o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que estão trazendo sangue venoso que circulou no próprio coração.

Veia cava superior: origina-se dos dois troncos braquiocefálicos (ou veia braquiocefálica direita e esquerda).
Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabeça e pescoço). A veia cava inferior é formada pelas duas veias ilíacas comuns que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores.
O seio coronário recebe sangue de três principais veias do coração: veia cardíaca magna, veia cardíaca média e veia cardíaca parva ou menor ou pequena.

Conhecer os sulcos e septos do coração

As partes lisas e rugosas da parede do átrio são separadas externamente por um SULCO vertical raso, o sulco terminal, e, internamente, por uma crista vertical, a crista terminal. Há um sulco terminal na veia cava inferior, um sulco coronário e outro interventricular posterior. (veias)
O SEPTO INTERATRIAL separa os átrios e possui uma depressão oval do tamanho da impressão digital do polegar, o forame oval e sua válvula no feto no átrio direito.

O SEPTO INTERVENTRICULAR é composto de partes membranácea e muscular, é uma partição forte situada obliquamente entre os ventrículos direito e esquerdo, formando parte das paredes de cada um.
- A parte súpero-posterior do septo é fina e membranácea e é contínua com o esqueleto fibroso do coração, q forma a maior parte do septo. É onde ocorrem defeitos do septo interventricular.
- A parte muscular é espessa e salienta-se na cavidade do ventrículo direito por causa da pressão sanguínea, mais alta no ventrículo esquerdo.
A trabécula septomarginal (faixa moderadora) é um fascículo muscular curvo q corre da parte inferior do septo interventricular para a base do músculo papilar anterior. Esta trabécula é importante porque carrega parte do ramo direito do fascículo atrioventricular, uma parte do complexo estimulante do coração para o músculo papilar anterior.

O SEPTO ATRIVENTRICULAR separa o átrio do ventrículo (ver questão acima sobre átrios).

Conhecer o mecanismo valvar do coração

VALVAS ATRIOVENTRICULARES
As valvas tricúspide c mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular, principalmente à direita. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como é observado na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas. A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua insersão na cúspide, a saber: cordas da borda livre, cordas da zona rugosa e cordas basais. As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa, uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal), junto à inserção no anel fibroso. Há, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais. Há, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras, tanto na tricúspide como na mitral. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides, mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminência linear, que costuma salientar-se com a idade.

O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior, já citado anteriormente. Por vezes observa-se, entre os braços da trabécula septomarginal, a presença de um pequeno músculo papilar, o chamado "músculo de Lancisi", onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide. Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito.

A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato grosseira­mente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação, conforme já descrito. A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes, separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque. Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o topo dos múscu­los papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares são contíguos, embora haja a falsa impressão de que eles são separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico.

VALVAS ARTERIAIS

Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo. A valva aórtica, em particular, apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior, conforme já descrito, e também com o septo membranoso, o que torna sua inserção inferior não muscular, mas fibrosa nos pontos citados.
O conceito de "anel" das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirúrgico, entretanto, costuma-se considerar como "anel" da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares.
Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial. A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há, na face ventricular, um pequeno nódulo, chamado nódulo de Arantius.
Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição topográfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). É importante conhecer as relações topográficas de cada um dos seios de Valsalva.
A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas.

ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO
A função do esqueleto fibroso do coração é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular.
O esqueleto fibroso do coração compõe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral, tricúspide e aórtica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendão do cone e os trígonos fibrosos anterior e posterior. A valva pulmonar, cujas válvulas apóiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito, não apresenta suporte fibroso, mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone.
É importante ressaltar que o conceito clássico pelo qual os anéis valvares são estruturas circulares bem definidas, situadas ao redor dos orifícios atrio­ventriculares ou no ponto de inserção das valvas arteriais é impróprio, do ponto de vista anatomofisiológico. Assim, o termo anel usado neste estudo refere-se a uma estrutura que está longe de ser circular contínua perfeita.
Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto, na continuidade fibrosa mitro-aórtica, que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior.
A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso.
Embora existam padrões mais freqüentes, há variações no posicionamento dos anéis valvares em corações normais, que via de regra não acarretam maiores problemas, sobretudo quando relacionadas à função e ao desempenho cardíaco. São as chama­das chama­das variações da normalidade, cujo conhecimento é importante para identificá-las em situações de diagnóstico por imagem e tratamento cirúrgico.

Vascularização do coração e sua importância clínica
Os vasos sanguíneos do coração compreendem as artérias coronárias e as veias cardíacas, q conduzem sangue para e proveniente da maior parte do miocárdio, q recebem tanto inervação simpática qt parassimpática.

ARTÉRIAS CORONÁRIAS: primeiros ramos da aorta, suprem, o miocárdio e o epicárdio do coração. As coronárias direita e esquerda originam-se dos seios correspondentes da parte ascendente da aorta, imediatamente superior à valva da aorta. Elas suprem ambos os átrios (são mt peq e quase não aparecem) e ventrículos.

ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA (ACD) origina-se no seio direito da parte ascendente da aorta e corre no sulco coronário ou atrioventricular.
Ela emite um ramo próximo a sua origem, q é o ramo do nó sinoatrial (AS) ascendente q supre o nodo sinoatrial. E na cruz do coração, o ramo q supre o nó atrioventricualr.
Emite um ramo marginal direito q supre a margem direita do coração em direção ao ápice do coração, mas não o alcança.
Emite a grande artéria interventricular posterior q desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração. Esse ramo supre ambos os ventrículos e envia ramos septais interventriculares perfurantes para o septo interventricular. Próximo do ápice do coração, a artéria coronária direita anastomosa-se com os ramos cincunflexo e interventricular anterior da artéria coronária esquerda.

Ela supre:
Átrio direito
A maior parte do ventrículo direito
Parte do ventrículo esquerdo (fase diafragmática)
Parte do septo atrioventricular (terço posterior)
O nó sinoatrial (aproximadamente 60% das pessoas)
O nó atrioventricular (aproximadamente 80% das pessoas)

ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA (ACE) origina-se do seio esquerdo da parte ascendente da aorta e passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar no sulco coronário. Ela divide-se em 2 ramos, um ramo interventricular anterior (ramo descendente anterior esquerdo, vai em direção ao ápice do coração, supre ambos os ventrículos e o septo interventricular) e um ramo circunflexo. Em muitas pessoas o ramo interventricular anterior origina-se de um ramo lateral (diagonal). O ramo circunflexo menor da artéria coronária esquerda segue o sulco coronário em torno da margem esquerda até a face posterior do coração.
A artéria marginal esquerda, um ramo circunflexo, supre o ventrículo esquerdo.

Ela supre:
Átrio esquerdo
A Maior parte do ventrículo esquerdo
Parte do ventrículo direito
A maior parte do septo interventricular
O nó sinoatrial (em +- 40% das pessoas)


O coração é drenado principalmente pelas veias que desembocam no seio coronário e parcialmente pelas pequenas veias q desembocam no átrio direito.

O SEIO CORONÁRIO, a principal veia do coração, é um canal venoso amplo que corre da esquerda para a direita na parte posterior do sulco coronário. Ele recebe a veia interventricular anterior ou veia cardíaca magna na sua extremidade final. A veia ventricular esquerda posterior e a veia marginal esquerda também se abrem no seio coronário.

VEIA CARDÍACA MAGNA: é a tributária principal do seio coronário. Começa próximo do ápice do coração e sobe com o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. Ela se curva para a esquerda e corre com o ramo circunflexo, drenando a maioria das áreas supridas pela artéria coronária esquerda.

VEIAS CARDÍACAS MÉDIA E PARVA: drenam a maioria das áreas supridas pela artéria coronária direita.

VEIA OBLÍQUA DO ÁTRIO ESQUERDO: insignificante nos adultos e importante no período fetal, é um vaso pequeno e um vestígio da veia cava superior esquerda embrionária.

VEIAS CARDÍACAS MÍNIMAS: são vasos diminutos q começam nos leitos capilares do miocárdio e abrem-se diretamente nas câmaras do coração, principalmente nos átrios. Embora chamadas veias, elas são destituídas de comunicações por válvulas com os leitos capilares do miocárdio e podem conduzir sangue das câmaras do coração para o miocárdio. Elas também podem fornecer uma circulação colateral para partes na musculatura do coração.

VEIAS CARDÍACAS ANTERIORES: são diversas pequenas veias q começam na face anterior do ventrículo direito e termina no átrio direito após cruzar o sulco coronário.

Definição infarto do miocárdio
Infarto do miocárdio está relacionado a uma área do miocárdio que sofreu necrose. A causa mais comum da doença isquêmica do coração (ausência de suprimento sanguíneo adequado) é a insuficiência coronária que resulta da aterosclerose das artérias coronárias. A aterosclerose é o resultado do acúmulo de lipídios nas paredes internas das artérias coronárias. A medida que a aterosclerose coronária progride, os canais colaterais que ligam uma artéria coronária a outra se expandem, permitindo que a perfusão adequada do coração continue. A despeito do mecanismo de compensação, o miocárdio pode não receber oxigênio suficiente quando o coração precisa realizar quantidades maiores de trabalho. A insuficiência do suprimento sanguíneo para o coração (isquemia miocárdica) pode resultar em uma área de necrose do miocárdio.

Inervação do coração
A inervação do músculo cardíaco é de duas formas: extrínseca que provém de nervos situados fora do coração e outra intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza no seu interior. A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e parassimpático. A inervação intrínseca ou sistema de condução do coração, não é constituída só por fibras nervosas, mas sim por um tecido diferenciado conhecido por tecido nodal.
O coração é suprido pelas fibras nervosas autônomas provenientes dos plexos cardíacos superficial e profundo. Estas redes nervosas situam-se anteriores à bifurcação da traquéia, posteriores à parte ascendente da aorta e superiores à bifurcação do tronco pulmonar.

SUPRIMENTO SIMPÁTICO: é proveniente das fibras pré e pós-ganglionares. O estímulo simpático do tecido nodal aumenta a freqüência cardíaca e a força de suas contrações. Esse estímulo, indiretamente, produz dilatação das artérias coronárias inibindo sua constrição. Isto fornece mais oxigênio e nutrientes para o miocárdio durante períodos de atividade aumentada.
SUPRIMENTO PARASSIMPÁTICO: é proveniente das fibras pré-ganglionares do nervo vago. As pós–ganglionares também terminam nos nós sinoatrial e atrioventricular e diretamente nas artérias coronárias. O estímulo dos nervos parassimpáticos diminui a freqüência cardíaca, reduz a força do batimento cardíaco e constringe as artérias coronárias, economizando energia entre períodos de demanda aumentados.

O sistema de condução do coração
Sistema de condução do coração ou inervação intrínseca é um complexo estimulante do coração, que coordena o ciclo cardíaco. Consiste em células musculares cardíacas e fibras de condução altamente especializadas para os impulsos iniciais e os conduzem rapidamente através do coração.
Esse tecido nodal está distribuído por quatro formações:
1- Nó sinoatrial: situa-se nas proximidades do óstio da veia cava superior.2- Nó atrioventricular: situa-se abaixo do óstio da veia cava inferior.3- Fascículo atrioventricular: origina-se do nó atrioventricular e se dirige para o septo interventricular, ao nível do qual se bifurca em dois ramos, um direito que desce pelo lado direito do septo interventricular, e outro esquerdo que perfura o septo, para descer pala sua face esquerda.4- Plexo subendocárdio: os ramos direito e esquerdo do fascículo atrioventricular, fornecem inúmeros ramos colaterais e terminais, que constituem uma verdadeira rede situada logo abaixo do endocárdio, que é o plexo subendocárdio.

Ciclo cardíaco
O ciclo cardíaco constitui as ações de bombeamento simultâneo das duas bombas (câmara direita e esquerda) atrioventriculars (AV), ou melhor, é a seqüência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. Resumidamente, o coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção das artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole.

Sístole é a contração do músculo cardíaco, temos a sístole atrial que impulsiona sangue para os ventrículos. Assim as valvas atrioventriculares estão abertas à passagem de sangue e a pulmonar e a aórtica estão fechadas. Na sístole ventricular as valvas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares abertas para a passagem de sangue.

Diástole é o relaxamento do músculo cardíaco, é quando os ventrículos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares estão abertas e as semilunares estão fechadas.
O ciclo cardíaco compreende:
1- Sístole atrial;2- Sístole ventricular;3- Diástole ventricular.

Locais de ausculta das bulhas cardíacas

FOCOS DE AUSCUTA
- Foco MITRAL: 5º espaço intercostal esquerdo medialmente a linha hemiclavicular;
- Foco TRICÚSPIDE: 5º espaço intercostal direito rente ao esterno, podendo variar para o 5º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno ou para a região do processo xifóide;
- Foco AÓRTICO: 2º espaço intercostal direito rente ao esterno;
- Foco PULMONAR: 2º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno.

Derrame pericárdio
Derrame pericárdico – quando há um aumento da quantidade de líquido pericárdico, comprimindo o coração e dificultando seus batimentos. Quando a quantidade de líquido é grande, ocorre importante perda de capacidade do coração, numa situação chamada de tamponamento cardíaco, que é uma condição potencialmente letal porque o pericárdio fibroso se torna consistente e sem elasticidade. O tamponamento cardíaco também pode resultar de hemorragia no interior da cavidade da cavidade do pericárdio após operação do coração; de ferimentos a faca que perfuram o coração fazendo com que o sangue entre na cavidade do pericárdio. O excesso de líquido pericárdico não permite ao coração expandir-se completamente, limitando assim o influxo de sangue para os ventrículos.

A pericardiocentese é a drenagem do líquido da cavidade do pericárdio, que normalmente é necessária para aliviar o tamponamento cardíaco. Para remover o excesso de líquido, uma agulha de grande calibre pode ser inserida através do 5° ou 6° espaço intercostal esquerdo próximo do esterno. Esta abordagem do saco pericárdico é possível porque a incisura cardíaca no pulmão esquerdo e a incisura mais rasa situada no saco pleural esquerdo deixam parte do saco pericárdico exposta – a área nua do pericárdio. O saco pericárdico também pode ser alcançado, penetrando-se no ângulo infra-esternal e passando a agulha súpero-posteriormente. Neste local, a agulha evita o pulmão e as pleuras e penetra na cavidade pericárdica. Entretanto, deve-se tomar cuidado para não puncionar a artéria torácica interna. Em pacientes com pneumotórax (ar na cavidade pleural) o ar pode separar-se ao longo dos planos do tecido conectivo e penetrar no saco pericárdico, produzindo um pneumopericárdio.

Mecanismo da dor referida do coração
O coração é insensível ao toque, corte, frio e calor, contudo, a isquemia e o acúmulo de produtos metabólicos estimulam as terminações da dor no miocárdio. As fibras aferentes da dor correm centralmente nos ramos cervicais médios e inferiores e, especialmente, nos ramos cardíacos torácicos do tronco simpático.
A DOR REFERIDA CARDÍACA é um fenômeno por meio do qual estímulos nocivos que se originam no coração são percebidos pelo paciente como dor que se origina de uma parte superficial do corpo (a pele no membro superior esquerdo, por exemplo). A dor visceral é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida às estruturas somáticas ou áreas como, por exemplo, o membro superior, que tem fibras aferentes com corpos da célula no mesmo gânglio espinal e processos centrais que penetram na medula espinal através das mesmas raízes dorsais.
A dor de angina é conhecida como dor no peito, dor de constrição como um aperto no peito. Ela é comumente sentida como se irradiando das regiões subesternal e peitoral esquerda para o ombro esquerdo e a face medial do membro superior esquerdo. Esta parte do membro é suprida pelo nervo cutâneo medial do braço. Freqüentemente os ramos cutâneos laterais do 2° e 3° nervos intercostais unem-se ao nervo cutâneo medial do braço. Conseqüentemente, a dor cardíaca é referida ao membro superior porque os segmentos da medula espinal destes nervos cutâneos (T1, T2 e T3) também são comuns às terminações aferentes viscerais para as artérias coronárias.

Circulação fetal
O sistema circulatório do feto é diferente, já que o feto não usa pulmão, mas obtém nutrientes e oxigênio pelo cordão umbilical. Após o nascimento, o sistema circulatório fetal passa por diversas mudanças anatômicas. O feto possui o ligamento arterial, que passa da raiz da artéria pulmonar esquerda para a face inferior do arco da aorta. O nervo laríngeo recorrente curva-se abaixo do arco da aorta adjacente ao ligamento arterial e sobre entre a traquéia e o esôfago. Esse ligamento permanece após o nascimento como um vestígio, sem função, porque senão haveria a mistura do sangue oxigenado com o não oxigenado.

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