O pescoço é uma área de transição entre o tórax e a cabeça. No pescoço entramos estruturas vitais como a traquéia, o esôfago, os vasos carotídeos, a medula, a tireóide. Basicamente todos os sistemas funcionais estão no pescoço.
O pescoço pode ser dividido em quatro regiões principais:
1- região esternocleidomastóidea: corresponde a área deste músculo. O ECOM é uma referência importante no pescoço porque divide cada lado do pescoço em regiões cervicais anterior e posterior.
2- região cervical posterior: é a região posterior às margens anteriores do trapézio. A região suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa região.
3- região cervical lateral: trígono cervical lateral, que se divide (pelo m. omohióideo) em trígono occipital (denominado assim porque a artéria occipital aparece em seu ápice) e trígono omoclavicular ou supraclavicular ou subclávio (a artéria subclávia aparece profundamente nele).
4- região cervical anterior: onde localiza-se a maioria das cartilagens da laringe e da traquéia, o esôfago e a cartilagem da tireóide.
Órgãos importantes do pescoço: laringe, esôfago, glândulas tireóide e paratireóide.
Estruturas importantes: músculos, glândulas, artérias, veias, nervos, vasos linfáticos, traquéia, esôfago e vértebras.
A traquéia termina na altura de T4, onde está a carina traqueal.
O platisma é um músculo cuticular, ou seja, que tem inserção na pele. O platisma é o músculo responsável pela expressão facial.
Limites do pescoço
O pescoço é o canal principal entre a cabeça, o tronco e os membros. Formado por 7 vértebras cervicais.
SUPERIOR: borda inferior da mandíbula e osso occipital
LADO do pescoço: encontra-se a parte superior do plexo braquial de nervos que suprem o membro superior.
LATERALMENTE: encontra-se o principal fluxo sanguíneo arterial para a cabeça e o pescoço (artérias carótidas comuns) e a principal drenagem venosa (as veias jugulares). Por baixo da pele, notam-se os músculos esternocleidomastoideos e a glândula submaxilar, por baixo da mandíbula.
CENTRO do pescoço: encontra-se a cartilagem tireóidea (a maior as cartilagens da laringe) e a traquéia.
RAIZ do pescoço: onde está o ducto torácico, através do qual a maior parte da linfa do corpo entra no sistema venoso.
INTERIOR do pescoço: encontram-se a laringe e a traqueia e, por trás destas, a parte superior do esófago. Na parte frontal, estas estruturas e ainda a glândula tiróide são protegidas, de cima para baixo, pelo osso hióide, a cartilagem tiróide que, no homem, toma vulgarmente o nome de “maçã de Adão” e a cartilagem cricóide.
INFERIOR: borda manúbrio-esternal, que é um plano imaginário que passa pela borda superior da clavícula até a sétima vértebra cervical. O limite inferior da raiz do pescoço é a abertura superior do tórax, formada lateralmente pelo 1º par de costelas e suas cartilagens costais, anteriormente pelo manúbrio do esterno e posteriormente pelo corpo da vértebra T1.
O pescoço pode ser dividido em regiões ou trígonos. Os dois primeiros trígonos que dividem o pescoço são o trígono cervical anterior e o trígono cervical lateral ou posterior.
Trígonos e sub-trígonos do pescoçoCada lado do pescoço é dividido em 2 triângulos, anterior e lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo situado obliquamente, para facilitar a descrição da anatomia do pescoço.
TRÍGONO CERVICAL LATERAL OU POSTERIOR
O trigono cervical lateral possui: um limite anterior, formado pela margem posterior do músculo esternocleidomastóideo; um limite posterior, formado pela margem anterior do músculo trapézio; e um limite inferior (base), formado pelo terço médio da clavícula entre os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
- limite anterior: margem posterior do músculo esternocleidomastóideo
- limite posterior: margem anterior do músculo trapézio
- limite inferior (base): terço médio da clavícula entre os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
- ápice: onde os músculos esternocleidomastóideo e trapézio se encontram na linha nucal superior occipital.
- teto: fáscia cervical
- assoalho: músculos recobertos pela lâmina pré vertebral da fáscia cervical.
O trígono cervical posterior ou lateral é dividido pelo músculo omo-hióideo (que vai da escápula até o osso hióideo), formando dois sub-trígonos: 1) trígono supraclavicular ou omoclavicular e 2) trígono occipital.
Limites do trígono supraclavicular ou omoclavicular (inferiormente):
- músculo omo-hióideo;
- músculo ECOM.
Limites do trígono occipital (superiormente):
- borda anterior do ECOM;
- borda anterior do m. trapézio.
- m. omo-hióideo (borda anterior).
O trígono occipital contém o nervo acessório e a artéria occipital aparece em seu ápice.
O assoalho do trígono occipital é formado por:
- músculo esplênio da cabeça;
- músculo escaleno posterior;
- músculo escaleno médio;
- músculo escaleno anterior;
- nervo acessório;
- nervo cutâneo braquial.
Conteúdos principais dos sub-trígonos:
- Trígono Occipital:
Parte da Veia jugular externa;
Ramos posteriores do plexo nervoso cervical;
Nervo acessório;
Troncos do plexo braquial;
Artéria cervical transversa;
Linfonodos cervicais.
- Trígono Omoclavicular:
Artéria subclávia (3ª parte);
Parte da veia subclávia (algumas vezes);
Artéria supra-escapular;
Linfonodos supraclaviculares.
TRÍGONO CERVICAL ANTERIOR
O trígono cervical anterior possui: um limite anterior, formado pela linha mediana do pescoço; um limite posterior, formado pela margem anterior do músculo esternocleidomastóideo; e um limite superior, formado pela margem inferior da mandíbula.
O trígono cervical anterior é dividido em 4 subtrígonos:
1- trígono carotídeo;
2- trígono visceral;
3- trígono submandibular;
4- trígono submentoniano.
Limites do trígono carotídeo:
- borda anterior do ECOM;
- músculo digástrico (pelo ventre posterior);
- músculo omo-hióideo;
- artéria carótida comum (divide-se em interna e externa).
A carótida interna é mais medial e mais superficial do que a carótida externa (que é mais profunda).
- veia jugular interna (faz toda a drenagem do SNC);
- alça do hipoglosso (inerva os músculos do trígono carotídeo);
- nervo vago (passa entre a veia jugular interna e artéria carótida);
- linfonodos (que recebem toda a drenagem linfática da cabeça).
Em casos de acesso ao pescoço, a incisão deve ser feita na borda anterior do ECOM.
Limites do trígono visceral:
- músculo esterno-hióideo;
- músculo esterno-tireóideo;
- cartilagem tireóidea;
- cartilagem cricóidea.
TRÍGONO SUBMENTUAL – Estruturas importantes
Linfonodos submentuais;
Pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior.
TRÍGONO SUBMANDIBULAR – Estruturas importantes
Glândula submandibular quase preenche o trígono;
Linfonodos submandibulares;
Nervo para o músculo milo- hióideo, nervo hipoglosso, nervos glossofaríngeo e vago;
Partes da artéria e veia faciais e artéria submentual.
Importância do cuidado com o nervo acessório em cirurgias no pescoço
O nervo acessório ou espinhal entra no trígono cervical lateral pelos músculos esternocleidomastóideos. Ele constitui, com o homólogo contralateral, o décimo-primeiro (XI) par de nervos cranianos, sendo formado por uma raiz craniana e uma raiz espinhal.
Embora a contração de um músculo esternocleidomastóideo gire para um lado, uma lesão unilateral do par craniano XI normalmente não produz uma posição anormal da cabeça. Contudo, pacientes com dano ao nervo acessório normalmente têm fraqueza para virar a cabeça para o lado oposto contra-resistência.
Durante uma cirurgia no trígono cervical lateral, por exemplo durante a remoção de linfonodos malignos (cancerígenos), o cirugião isola o nervo acessório para, se possível, preservá-lo. É importante lembrar a sua localização superficial deste nervo no trígono porque ele é o nervo mais comumente lesado iatrogenicamente (lesão causada por médico), e as lesões freqüentemente ocorrem durante procedimentos superficiais.
Além disso, lesões no nervo acessório causam fraqueza e atrofia do trapézio, comprometendo os movimentos do pescoço. Paralisia unilateral desse músculo gera incapacidade de elevar e retrair o membro e dificuldade de elevar o membro superior acima do nível horizontal.
A paralisia do músculo trapézio trás alteração funcional da cintura escapular, dor e transtornos estéticos. As causas deste tipo de lesão podem ser: biópsia de linfonodo cervical, ressecção de massas tumorais, ferimentos cortantes superficiais e outros procedimentos cirúrgicos nessa região.
O “desfiladeiro cervical” e sua importância em procedimentos anestésicos
No pescoço há ramos provenientes do plexo braquial e cervical.
O nervo supra-escapular se origina do plexo braquial, corre lateralmente através do trígono cervical lateral e supre os músculos supra e infra-espinal, também envia ramos para a articulação do ombro.
O nervo frênico origina-se do cervical, contem fibras nervosas motoras, sensitivas e simpáticas. Eles fornecem o único suprimento motor para o diafragma, bem como sensibilidade para sua parte central. No tórax, cada nervo frênico supre a pleura mediastinal e o pericárdio. Possui um nervo frênico acessório que se une a ele na raiz do pescoço ou no tórax.
O rompimento de um nervo frênico resulta em paralisia da metade correspondente do diafragma.
Um bloqueio do nervo frênico produzirá um curto período de tempo de paralisia do diafragma de um lado (para operação do pulmão).
O anestésico é injetado em torno do nervo onde se situa na face anterior do terço médio do músculo escaleno anterior. Um esmagamento do nervo frênico produzirá um período maior de paralisia (durante semanas após reparo cirúrgico de uma hérnia do diafragma). Se um nervo frênico acessório está presente, também deve ser esmagado para produzir paralisia completa de metade do diafragma.
Para anestesia regional antes de uma cirurgia, um bloqueio nervoso dos nervos dos plexos braquial e cervical inibe a condução do impulso nervoso.
Em um bloqueio do plexo cervical, um agente anestésico é injetado em diversos pontos ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, principalmente na junção de seus terços superior e médio: o ponto nervoso do pescoço.
Como o nervo frênico que supre metade do diafragma normalmente é paralisado por um bloqueio do nervo cervical, este procedimento não é realizado em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca.
Para anestesia do membro superior, o agente anestésico em um bloqueio do plexo braquial supraclavicular é injetado em torno da parte supraclavicular do plexo braquial. O principal local de injeção é acima do ponto médio da clavícula.
O omo-hióideo está entre o escaleno anterior e médio, região conhecida como desfiladeiro cervical, nele está o plexo braquial. Para fazer um bloqueio anestésico na região superior, palpamos o plexo e aplicamos a anestesia neste local.
Inervação e drenagem linfática do pescoçoO principal fluxo sangüíneo arterial para a cabeça e o pescoço vem das carótidas, e a principal drenagem venosa é feita pelas jugulares, que ficam ântero-lateralmente no pescoço.
O jugulo digástrico (linfonodos cervicais superficiais) é o órgão linfóide do pescoço; é a região que recebe toda a drenagem linfática da cabeça. A linfa proveniente dos tecidos superficiais situados no trígono cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais que se situam ao longo da veia jugular externa, superficiais ao músculo esternocleidomastóideo. Os vasos eferentes dos linfonodos cervicais superficiais drenam para os linfonodos cervicais profundos, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da veia jugular interna e estão incrustados na fáscia da bainha carótica.
A linfa proveniente dos tecidos superficiais situados no trígono cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais.
Os vasos eferentes provenientes dos linfonodos cervicais superficiais drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da veia jugular interna e estão intercrustados na fáscia da bainha carótica.
Os vasos linfáticos eferentes do linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfático jugulares, que freqüentemente unem-se ao ducto torácico no lado esquerdo.
O trígono submentual do trígono cervical anterior contem diversos pequenos linfonodos submentuais.
A linfa oriunda das estruturas na cabeça e do pescoço é drenada para linfonodos cervicais profundos. A linfa de todo o corpo, com exceção do quadrante superior direito, entra no sistema venoso através do ducto torácico, na raiz do pescoço.
Quando se detecta um nódulo no pescoço, deve-se observar se ele é móvel à deglutição. Se for, pode ser que seja um aumento da glândula tireóide, pois essa é presa à laringe pelos ligamentos, e se movimenta a deglutição.
Entre a cartilagem tireóidea e a cricóidea, existe a membrana cricotireóidea. Essa membrana é o acesso mais rápido das vias respiratórias, feito pela cricotireoidostomia com uma agulha de cateter venoso grossa.
A traqueostomia é uma cirurgia que deve ser feita em ambiente hospitalar.
Punção de subclávia: os médicos inserem a agulha ao longo da face inferior da parte média da clavícula e movem-na medialmente em direção a incisura jugular situada no manúbrio e ao longo da face posterior da clavícula onde a veia subclávia sobe. Quando a agulha estiver inserida corretamente na veia subclávia, o médico introduz um cateter flexível e fino no percurso da veia usando a agulha como guia. Se a agulha não é inserida cuidadosamente, pode lacerar aveia subclávia e a pleura parietal, resultando em hemotórax (sangramento na cavidade pleural).
Os plexos nervosos braquiais originam-se no pescoço e seguem ínfero-lateralmente para entrar nas axilas e continuar até os MMSS, suprindo-os.
No meio da face anterior do pescoço estão as cartilagem tireóidea, a maioria das cartilagens da laringe e da traquéia.
NERVOS DO LATERAL
- nervo acessório;
- nervo occipital menor;
- nervo auricular magno;
- nervo cervical transverso;
- nervo supra claviculares;
- nervo supre-escapular;
- nervo frênico;
- nervo frênico acessório.
NERVOS DO ANTERIOR
- nervo cervical transverso;
- nervo hipoglosso;
- ramos dos nervos glossofaríngeo e vago.
NERVOS DA RAIZ DO PESCOÇO
- nervo vago;
- nervo frênico;
- troncos simpáticos.
Os plexos nervosos braquiais originam-se no pescoço e seguem ínfero-lateralmente para entrar nas axilas e continuar até os membros superiores, suprindo-os.
O nervo laríngeo inferior é responsável pela inervação da laringe e pela emissão da voz. Quando afetado, causa disfonia. Esse nervo pode ser afetado numa cirurgia de remoção da tireóide, por tanto é importante que o cirurgião localize esse nervo no ato cirúrgico.
Artéria Carótida: trajeto, divisões e ramos
O sistema anterior do pescoço contém o sistema de artérias carótidas: a artéria carótida comum e seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e a externa.
A artéria carótida comum e um de seus ramos terminais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais situados no trígono carótico.
As artérias carótidas constituem o principal fluxo sangüíneo arterial para a cabeça e pescoço, situando-se ântero-lateralmente no pescoço.
Cada artéria carótida comum sobe dentro da bainha carótica (onde o pulso dessa artéria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea, depois termina dividindo-se em artérias carótida interna e externa. Enquanto a artéria carótida interna não possui ramos no pescoço, a externa possui vários.
A artéria carótida comum direita: começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda sobe no pescoço tendo um trajeto pelo mediastino superior.
As artérias carótidas internas, como não possuem ramos no pescoço, entram no crânio através dos canais caróticos. Elas se originam da artéria carótida comum no nível d amargem superior da cartilagem tireóidea.
As artérias carótidas externas suprem estruturas externas ao crânio, elas se dividem em artéria maxilar, artéria temporal superficial e + 6 ramos (faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior).
Veia Jugular Interna: trajeto e tributárias
A veia jugular interna começa no forame jugular situado na face posterior do crânio, e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço, na bainha carótica com a artéria carótida interna, e depois com a carótida comum e nervo vago.
A bainha carótica envolve veia jugular interna, artéria carótida comum com sua bifurcação em artérias carótidas externa e interna e o nervo vago.
A maioria das veias situadas no trígono anterior são tributárias da veia jugular interna, normalmente a maior veia situada no pescoço.
A veia jugular interna drena o sangue proveniente do cérebro, parte anterior da face, vísceras cervicais e músculos profundos do pescoço. Começa no forame jugular situado na fosse posterior do crânio e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço na bainha carótica com a artéria carótida interna, depois com a artéria comum e nervo vago. A artéria encontra-se medial e a veia, lateral. O nervo, posteriormente entre esses vasos.
A veia jugular interna deixa o trígono anterior passando profunda ao músculo esternocleidomastóideo.
Posterior à extremidade esternal da clavícula, a veia jugular interna se une com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica.
As tributárias da veia jugular interna são o seio petroso inferior, veias facial e lingual (tronco comum), faríngea e tireóidea superior e média.
Glândula Tireóide e suas divisões, vascularização e drenagem linfática
A glândula tireóide é a maior glândula endócrina do corpo, se encontra na base do pescoço, abaixo do ponto de Adão. Tem a forma de uma borboleta; cada asa, ou lobo, da tireóide está presente em ambos os lados da traquéia. Produz hormônio tireóideo, que controla a taxa de metabolismo e a calcitonina, que controla o metabolismo do cálcio. Essa glândula afeta todas as áreas do corpo, exceto ela mesma, o cérebro, baço, testículos e o útero adultos.
Ela se situa profunda aos músculos esternocleidomastóideo e esterno hióideo, do nível das vértebras C5 até T1. Consiste em 2 lobos, direito e esquerdo, anterolaterais à laringe e traquéia. Um istmo une os lobos na parte da frente da traquéia, normalmente anterior ao 2° e 3° anéis da traquéia. A glândula tireóide é circundada por uma cápsula fibrosa, que envia septos profundamente para a glândula. Externa à cápsula encontra-se uma bainha frouxa formada pela camada visceral da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Tecido conectivo denso fixa a cápsula da glândula tireóide à cartilagem cricóidea e aos anéis superiores da traquéia.
A glândula tireóide é vascularizada pelas artérias tireóidea superior (ramo da carótida interna), tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical, da subclávia) e tireóidea ima (ramo inconstante presente em apenas 10% das pessoas). Estes vasos situam-se entre a cápsula fibrosa e a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
Normalmente, o 1° ramo da artéria carótida externa, a artéria tireóidea superior, desce para o pólo superior de cada lobo da glândula, perfura a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e se divide em ramos anterior e posterior.
A artéria tireóidea inferior, o maior ramo do tronco tireocervical, que se origina da artéria subclávia, corre súpero-medialmente posterior à bainha carótica para alcançar a face posterior da glândula tireóide, dividindo-se em diversos ramos para suprir o pólo inferior da glândula.
Três pares de veias tireóideas normalmente drenam o plexo venoso na face anterior da glândula tireóide:
- veias tireóideas superiores: drenam os pólos superiores da glândula tireóide;
- veias tireóideas médias: drenam os lobos médios;
- veias tireóideas inferiores: drenam os pólos inferiores.
As veias tireóideas superior e média drenam para as veias jugulares internas e para as veias tireóideas inferiores, que drenam para as veias braquiocefálicas, posteriores ao manúbrio do esterno.
Os vasos linfáticos da glândula tireóide correm no tecido conectivo interlobular, freqüentemente em torno das artérias e se comunicam com uma rede capsular de vasos linfáticos. A partir daqui, os vasos passam para os linfonodos paratraqueais, pré-laríngeos e pré-traqueais.
Lateralmente, os vasos linfáticos localizados ao longo das veias tireóideas superiores passam para os linfonodos cervicais profundos inferiores. Alguns vasos linfáticos podem drenar para os linfonodos braquiocefálicos ou para o ducto torácico.
Os nervos da glândula tireóide derivam dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior. Alcançam a glândula através dos plexos cardíacos e periarteriais tireóideos superior e inferior que acompanham as artérias tireóideas, que são fibras vasomotoras (constrição dos vasos sanguíneos).
Cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia
A tireoidectomia é a remoção total ou parcial da glândula tireóide.
A excisão de um câncer da glândula tireóide ou procedimentos cirúrgicos, algumas vezes necessitam de remoção da glândula (tireoidectomia total).
No tratamento cirúrgico do hipertireoidismo, a parte posterior de cada lobo da glândula tireóide aumentada normalmente é preservada: tireoidectomia subtotal (parcial), para proteger os nervos laríngeos recorrentes e superiores e para poupar as glândulas paratireóides.
A hemorragia pós-operatória depois da cirurgia da glândula tireóide pode comprimir a traquéia, tornando a respiração difícil. O sangue se acumula dentro da cápsula fibrosa da glândula tireóide, que é envolvida pela dura lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
O risco de lesão ao nervo laríngeo recorrente está sempre presente durante a cirurgia do pescoço. O nervo laríngeo recorrente direito está intimamente relacionado com a artéria tireóidea inferior e seus ramos. A rouquidão é o sinal comum de lesão unilateral ao nervo laríngeo recorrente. Contudo, podem ocorrer afonia temporária ou distúrbio da fonação (produção de voz) e espasmo laríngeo. Estes sinais normalmente resultam do esmagamento dos nervos laríngeos recorrentes durante a cirurgia ou da pressão do sangue acumulado, exsudato seroso, ou ambos, após a operação.
Lesão ao nervo laríngeo externo (ramo do nervo vago) resulta em uma voz que é de uma qualidade monótona porque o músculo cricotireóideo paralisado suprido por ele é incapaz de variar o comprimento e a tensão das cordas vocais. Deste modo, deve-se examinar as pregas vocais antes de uma operação.
Paratireóides: localizações e funções
As glândulas paratireóides são pequenas glândulas do sistema endócrino que estão localizadas atrás da tireóide. Existem quatro glândulas paratireóides (aproximadamente 5% das pessoas tem mais), os quais normalmente têm o tamanho de uma ervilha cada uma, pois são ovóides, situando-se normalmente externas à cápsula fibrosa da glândula tireóide. São denominadas de glândulas paratireóides superiores e inferiores.
As glândulas paratireóides estão acopladas na tireóide e são responsáveis pelo metabolismo do cálcio, mantendo a concentração sangüínea do cálcio dentro de valores que permitam o bom funcionamento dos sistemas muscular e nervoso. Elas produzem o paratormônio, que controla o metabolismo do cálcio e do fósforo no sangue. Elas têm como alvo o esqueleto, os rins e o intestino.
Apesar de serem "vizinhas", as glândulas paratireóides e a tireóide possuem funções distintas e não relacionadas. A doença mais importante das paratireóides é a hiperfunção de uma ou mais paratireóides levando a um quadro de aumento da produção de paratormônio (PTH), causando um desequilíbrio dos níveis sangüíneos do cálcio. Tal estado é denominado hiperparatireoidismo.
Bócio
Bócio, conhecido popularmente como papo, é um aumento do volume da tireóide (não neoplásico e não inflamatório). A existência de nódulos na tireóide é também considerado bócio mesmo que não exista aumento do volume do pescoço. Causada pela falta do sal mineral Iodo, é mais comum nas mulheres.
O bócio nodular pode ser uninodular ou multinodular, conforme o número de nódulos. Conforme a presença ou ausência de excesso de liberação de tiroxina, o hormônio da tireóide, o bócio pode ser tóxico ou atóxico.
É um aumento não neoplásico e não inflamatório da glândula tireóide.
Doenças autoimunes, infecções, neoplasias benignas ou malignas (câncer) e deficiência de Iodo na dieta são causas possíveis de bócio.
O bócio endêmico está presente em certas partes do mundo onde o solo e a água são deficientes de iodo.
A glândula tireóide aumentada produz uma tumefação no pescoço que pode comprimir a traquéia, esôfago e nervos laríngeos recorrentes. Existem diversos tipos de bócio. O aumento dessa glândula pode ser anterior, posterior, inferior ou lateralmente. Não pode se mover superiormente por causa das fixações superiores dos músculos esternocleidomastóideo e esterno-hióideo.
O diagnóstico é clínico, seguido por dosagem de T4, TSH e anticorpos contra a tireóide no sangue e exame de imagem: a ultrassonografia.
A profilaxia é o sal iodado, um modo de evitar a carência de iodo; além de proteger a tiróide contra radiação e evitar tumores.
O tratamento é feito com levotiroxina ou iodo radioativo são opções no tratamento de pequenos bócios. Os de tamanho maior podem ser corrigidos por cirurgia.
Bócio mergulhante
O bócio mergulhante é uma afecção relativamente rara da glândula tireóide. Consiste numa glândula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torácica total ou parcialmente. Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomático em até 65% dos casos. O bócio mergulhante é mais freqüente em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e história pregressa de cirurgia tireoidiana. É responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino superior.
As conseqüências do bócio mergulhante são a compressão de estruturas adjacentes, como vasos, nervo laríngeo inferior (causando rouquidão), esôfago (dando disfagia) e traquéia (dando dispnéia).
A tireóide fica aumentada de tamanho, peso e volume, e invade a cavidade torácica total ou parcialmente.
O diagnóstico inclui avaliação hormonal do paciente, o tireograma para comprovar a existência de tecido tireoidiano no interior do tórax e exames de imagem como raio X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).
O tratamento é a extirpação cirúrgica da glândula, uma vez que representa a única possibilidade de cura para o paciente.
O tratamento clínico e/ou cirúrgico dessa afecção ainda é discutido. As condutas ainda são controversas, não havendo um consenso na literatura sobre qual o momento ideal para intervir cirurgicamente nesses pacientes.
A não realização do ato cirúrgico tem sido preconizada em alguns casos como forma alternativa de melhoria da qualidade de vida, sobretudo em pacientes idosos, assintomáticos e com baixo risco de malignidade e com alto risco para procedimento cirúrgico.
O sistema anterior do pescoço contém o sistema de artérias carótidas: a artéria carótida comum e seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e a externa.
A artéria carótida comum e um de seus ramos terminais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais situados no trígono carótico.
As artérias carótidas constituem o principal fluxo sangüíneo arterial para a cabeça e pescoço, situando-se ântero-lateralmente no pescoço.
Cada artéria carótida comum sobe dentro da bainha carótica (onde o pulso dessa artéria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea, depois termina dividindo-se em artérias carótida interna e externa. Enquanto a artéria carótida interna não possui ramos no pescoço, a externa possui vários.
A artéria carótida comum direita: começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda sobe no pescoço tendo um trajeto pelo mediastino superior.
As artérias carótidas internas, como não possuem ramos no pescoço, entram no crânio através dos canais caróticos. Elas se originam da artéria carótida comum no nível d amargem superior da cartilagem tireóidea.
As artérias carótidas externas suprem estruturas externas ao crânio, elas se dividem em artéria maxilar, artéria temporal superficial e + 6 ramos (faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior).
Veia Jugular Interna: trajeto e tributárias
A veia jugular interna começa no forame jugular situado na face posterior do crânio, e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço, na bainha carótica com a artéria carótida interna, e depois com a carótida comum e nervo vago.
A bainha carótica envolve veia jugular interna, artéria carótida comum com sua bifurcação em artérias carótidas externa e interna e o nervo vago.
A maioria das veias situadas no trígono anterior são tributárias da veia jugular interna, normalmente a maior veia situada no pescoço.
A veia jugular interna drena o sangue proveniente do cérebro, parte anterior da face, vísceras cervicais e músculos profundos do pescoço. Começa no forame jugular situado na fosse posterior do crânio e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço na bainha carótica com a artéria carótida interna, depois com a artéria comum e nervo vago. A artéria encontra-se medial e a veia, lateral. O nervo, posteriormente entre esses vasos.
A veia jugular interna deixa o trígono anterior passando profunda ao músculo esternocleidomastóideo.
Posterior à extremidade esternal da clavícula, a veia jugular interna se une com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica.
As tributárias da veia jugular interna são o seio petroso inferior, veias facial e lingual (tronco comum), faríngea e tireóidea superior e média.
Glândula Tireóide e suas divisões, vascularização e drenagem linfática
A glândula tireóide é a maior glândula endócrina do corpo, se encontra na base do pescoço, abaixo do ponto de Adão. Tem a forma de uma borboleta; cada asa, ou lobo, da tireóide está presente em ambos os lados da traquéia. Produz hormônio tireóideo, que controla a taxa de metabolismo e a calcitonina, que controla o metabolismo do cálcio. Essa glândula afeta todas as áreas do corpo, exceto ela mesma, o cérebro, baço, testículos e o útero adultos.
Ela se situa profunda aos músculos esternocleidomastóideo e esterno hióideo, do nível das vértebras C5 até T1. Consiste em 2 lobos, direito e esquerdo, anterolaterais à laringe e traquéia. Um istmo une os lobos na parte da frente da traquéia, normalmente anterior ao 2° e 3° anéis da traquéia. A glândula tireóide é circundada por uma cápsula fibrosa, que envia septos profundamente para a glândula. Externa à cápsula encontra-se uma bainha frouxa formada pela camada visceral da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Tecido conectivo denso fixa a cápsula da glândula tireóide à cartilagem cricóidea e aos anéis superiores da traquéia.
A glândula tireóide é vascularizada pelas artérias tireóidea superior (ramo da carótida interna), tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical, da subclávia) e tireóidea ima (ramo inconstante presente em apenas 10% das pessoas). Estes vasos situam-se entre a cápsula fibrosa e a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
Normalmente, o 1° ramo da artéria carótida externa, a artéria tireóidea superior, desce para o pólo superior de cada lobo da glândula, perfura a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e se divide em ramos anterior e posterior.
A artéria tireóidea inferior, o maior ramo do tronco tireocervical, que se origina da artéria subclávia, corre súpero-medialmente posterior à bainha carótica para alcançar a face posterior da glândula tireóide, dividindo-se em diversos ramos para suprir o pólo inferior da glândula.
Três pares de veias tireóideas normalmente drenam o plexo venoso na face anterior da glândula tireóide:
- veias tireóideas superiores: drenam os pólos superiores da glândula tireóide;
- veias tireóideas médias: drenam os lobos médios;
- veias tireóideas inferiores: drenam os pólos inferiores.
As veias tireóideas superior e média drenam para as veias jugulares internas e para as veias tireóideas inferiores, que drenam para as veias braquiocefálicas, posteriores ao manúbrio do esterno.
Os vasos linfáticos da glândula tireóide correm no tecido conectivo interlobular, freqüentemente em torno das artérias e se comunicam com uma rede capsular de vasos linfáticos. A partir daqui, os vasos passam para os linfonodos paratraqueais, pré-laríngeos e pré-traqueais.
Lateralmente, os vasos linfáticos localizados ao longo das veias tireóideas superiores passam para os linfonodos cervicais profundos inferiores. Alguns vasos linfáticos podem drenar para os linfonodos braquiocefálicos ou para o ducto torácico.
Os nervos da glândula tireóide derivam dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior. Alcançam a glândula através dos plexos cardíacos e periarteriais tireóideos superior e inferior que acompanham as artérias tireóideas, que são fibras vasomotoras (constrição dos vasos sanguíneos).
Cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia
A tireoidectomia é a remoção total ou parcial da glândula tireóide.
A excisão de um câncer da glândula tireóide ou procedimentos cirúrgicos, algumas vezes necessitam de remoção da glândula (tireoidectomia total).
No tratamento cirúrgico do hipertireoidismo, a parte posterior de cada lobo da glândula tireóide aumentada normalmente é preservada: tireoidectomia subtotal (parcial), para proteger os nervos laríngeos recorrentes e superiores e para poupar as glândulas paratireóides.
A hemorragia pós-operatória depois da cirurgia da glândula tireóide pode comprimir a traquéia, tornando a respiração difícil. O sangue se acumula dentro da cápsula fibrosa da glândula tireóide, que é envolvida pela dura lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
O risco de lesão ao nervo laríngeo recorrente está sempre presente durante a cirurgia do pescoço. O nervo laríngeo recorrente direito está intimamente relacionado com a artéria tireóidea inferior e seus ramos. A rouquidão é o sinal comum de lesão unilateral ao nervo laríngeo recorrente. Contudo, podem ocorrer afonia temporária ou distúrbio da fonação (produção de voz) e espasmo laríngeo. Estes sinais normalmente resultam do esmagamento dos nervos laríngeos recorrentes durante a cirurgia ou da pressão do sangue acumulado, exsudato seroso, ou ambos, após a operação.
Lesão ao nervo laríngeo externo (ramo do nervo vago) resulta em uma voz que é de uma qualidade monótona porque o músculo cricotireóideo paralisado suprido por ele é incapaz de variar o comprimento e a tensão das cordas vocais. Deste modo, deve-se examinar as pregas vocais antes de uma operação.
Paratireóides: localizações e funções
As glândulas paratireóides são pequenas glândulas do sistema endócrino que estão localizadas atrás da tireóide. Existem quatro glândulas paratireóides (aproximadamente 5% das pessoas tem mais), os quais normalmente têm o tamanho de uma ervilha cada uma, pois são ovóides, situando-se normalmente externas à cápsula fibrosa da glândula tireóide. São denominadas de glândulas paratireóides superiores e inferiores.
As glândulas paratireóides estão acopladas na tireóide e são responsáveis pelo metabolismo do cálcio, mantendo a concentração sangüínea do cálcio dentro de valores que permitam o bom funcionamento dos sistemas muscular e nervoso. Elas produzem o paratormônio, que controla o metabolismo do cálcio e do fósforo no sangue. Elas têm como alvo o esqueleto, os rins e o intestino.
Apesar de serem "vizinhas", as glândulas paratireóides e a tireóide possuem funções distintas e não relacionadas. A doença mais importante das paratireóides é a hiperfunção de uma ou mais paratireóides levando a um quadro de aumento da produção de paratormônio (PTH), causando um desequilíbrio dos níveis sangüíneos do cálcio. Tal estado é denominado hiperparatireoidismo.
Bócio
Bócio, conhecido popularmente como papo, é um aumento do volume da tireóide (não neoplásico e não inflamatório). A existência de nódulos na tireóide é também considerado bócio mesmo que não exista aumento do volume do pescoço. Causada pela falta do sal mineral Iodo, é mais comum nas mulheres.
O bócio nodular pode ser uninodular ou multinodular, conforme o número de nódulos. Conforme a presença ou ausência de excesso de liberação de tiroxina, o hormônio da tireóide, o bócio pode ser tóxico ou atóxico.
É um aumento não neoplásico e não inflamatório da glândula tireóide.
Doenças autoimunes, infecções, neoplasias benignas ou malignas (câncer) e deficiência de Iodo na dieta são causas possíveis de bócio.
O bócio endêmico está presente em certas partes do mundo onde o solo e a água são deficientes de iodo.
A glândula tireóide aumentada produz uma tumefação no pescoço que pode comprimir a traquéia, esôfago e nervos laríngeos recorrentes. Existem diversos tipos de bócio. O aumento dessa glândula pode ser anterior, posterior, inferior ou lateralmente. Não pode se mover superiormente por causa das fixações superiores dos músculos esternocleidomastóideo e esterno-hióideo.
O diagnóstico é clínico, seguido por dosagem de T4, TSH e anticorpos contra a tireóide no sangue e exame de imagem: a ultrassonografia.
A profilaxia é o sal iodado, um modo de evitar a carência de iodo; além de proteger a tiróide contra radiação e evitar tumores.
O tratamento é feito com levotiroxina ou iodo radioativo são opções no tratamento de pequenos bócios. Os de tamanho maior podem ser corrigidos por cirurgia.
Bócio mergulhante
O bócio mergulhante é uma afecção relativamente rara da glândula tireóide. Consiste numa glândula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torácica total ou parcialmente. Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomático em até 65% dos casos. O bócio mergulhante é mais freqüente em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e história pregressa de cirurgia tireoidiana. É responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino superior.
As conseqüências do bócio mergulhante são a compressão de estruturas adjacentes, como vasos, nervo laríngeo inferior (causando rouquidão), esôfago (dando disfagia) e traquéia (dando dispnéia).
A tireóide fica aumentada de tamanho, peso e volume, e invade a cavidade torácica total ou parcialmente.
O diagnóstico inclui avaliação hormonal do paciente, o tireograma para comprovar a existência de tecido tireoidiano no interior do tórax e exames de imagem como raio X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).
O tratamento é a extirpação cirúrgica da glândula, uma vez que representa a única possibilidade de cura para o paciente.
O tratamento clínico e/ou cirúrgico dessa afecção ainda é discutido. As condutas ainda são controversas, não havendo um consenso na literatura sobre qual o momento ideal para intervir cirurgicamente nesses pacientes.
A não realização do ato cirúrgico tem sido preconizada em alguns casos como forma alternativa de melhoria da qualidade de vida, sobretudo em pacientes idosos, assintomáticos e com baixo risco de malignidade e com alto risco para procedimento cirúrgico.
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