Pescoço

Pescoço

O pescoço é uma área de transição entre o tórax e a cabeça. No pescoço entramos estruturas vitais como a traquéia, o esôfago, os vasos carotídeos, a medula, a tireóide. Basicamente todos os sistemas funcionais estão no pescoço.

O pescoço pode ser dividido em quatro regiões principais:
1- região esternocleidomastóidea: corresponde a área deste músculo. O ECOM é uma referência importante no pescoço porque divide cada lado do pescoço em regiões cervicais anterior e posterior.
2- região cervical posterior: é a região posterior às margens anteriores do trapézio. A região suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa região.
3- região cervical lateral: trígono cervical lateral, que se divide (pelo m. omohióideo) em trígono occipital (denominado assim porque a artéria occipital aparece em seu ápice) e trígono omoclavicular ou supraclavicular ou subclávio (a artéria subclávia aparece profundamente nele).
4- região cervical anterior: onde localiza-se a maioria das cartilagens da laringe e da traquéia, o esôfago e a cartilagem da tireóide.

Órgãos importantes do pescoço: laringe, esôfago, glândulas tireóide e paratireóide.
Estruturas importantes: músculos, glândulas, artérias, veias, nervos, vasos linfáticos, traquéia, esôfago e vértebras.
A traquéia termina na altura de T4, onde está a carina traqueal.
O platisma é um músculo cuticular, ou seja, que tem inserção na pele. O platisma é o músculo responsável pela expressão facial.

Limites do pescoço
O pescoço é o canal principal entre a cabeça, o tronco e os membros. Formado por 7 vértebras cervicais.
SUPERIOR: borda inferior da mandíbula e osso occipital
LADO do pescoço: encontra-se a parte superior do plexo braquial de nervos que suprem o membro superior.
LATERALMENTE: encontra-se o principal fluxo sanguíneo arterial para a cabeça e o pescoço (artérias carótidas comuns) e a principal drenagem venosa (as veias jugulares). Por baixo da pele, notam-se os músculos esternocleidomastoideos e a glândula submaxilar, por baixo da mandíbula.
CENTRO do pescoço: encontra-se a cartilagem tireóidea (a maior as cartilagens da laringe) e a traquéia.
RAIZ do pescoço: onde está o ducto torácico, através do qual a maior parte da linfa do corpo entra no sistema venoso.
INTERIOR do pescoço: encontram-se a laringe e a traqueia e, por trás destas, a parte superior do esófago. Na parte frontal, estas estruturas e ainda a glândula tiróide são protegidas, de cima para baixo, pelo osso hióide, a cartilagem tiróide que, no homem, toma vulgarmente o nome de “maçã de Adão” e a cartilagem cricóide.
INFERIOR: borda manúbrio-esternal, que é um plano imaginário que passa pela borda superior da clavícula até a sétima vértebra cervical. O limite inferior da raiz do pescoço é a abertura superior do tórax, formada lateralmente pelo 1º par de costelas e suas cartilagens costais, anteriormente pelo manúbrio do esterno e posteriormente pelo corpo da vértebra T1.

O pescoço pode ser dividido em regiões ou trígonos. Os dois primeiros trígonos que dividem o pescoço são o trígono cervical anterior e o trígono cervical lateral ou posterior.

Trígonos e sub-trígonos do pescoço
Cada lado do pescoço é dividido em 2 triângulos, anterior e lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo situado obliquamente, para facilitar a descrição da anatomia do pescoço.

TRÍGONO CERVICAL LATERAL OU POSTERIOR
O trigono cervical lateral possui: um limite anterior, formado pela margem posterior do músculo esternocleidomastóideo; um limite posterior, formado pela margem anterior do músculo trapézio; e um limite inferior (base), formado pelo terço médio da clavícula entre os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
- limite anterior: margem posterior do músculo esternocleidomastóideo
- limite posterior: margem anterior do músculo trapézio
- limite inferior (base): terço médio da clavícula entre os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
- ápice: onde os músculos esternocleidomastóideo e trapézio se encontram na linha nucal superior occipital.
- teto: fáscia cervical
- assoalho: músculos recobertos pela lâmina pré vertebral da fáscia cervical.

O trígono cervical posterior ou lateral é dividido pelo músculo omo-hióideo (que vai da escápula até o osso hióideo), formando dois sub-trígonos: 1) trígono supraclavicular ou omoclavicular e 2) trígono occipital.

Limites do trígono supraclavicular ou omoclavicular (inferiormente):
- músculo omo-hióideo;
- músculo ECOM.

Limites do trígono occipital (superiormente):
- borda anterior do ECOM;
- borda anterior do m. trapézio.
- m. omo-hióideo (borda anterior).
O trígono occipital contém o nervo acessório e a artéria occipital aparece em seu ápice.

O assoalho do trígono occipital é formado por:
- músculo esplênio da cabeça;
- músculo escaleno posterior;
- músculo escaleno médio;
- músculo escaleno anterior;
- nervo acessório;
- nervo cutâneo braquial.

Conteúdos principais dos sub-trígonos:
- Trígono Occipital:
Parte da Veia jugular externa;
Ramos posteriores do plexo nervoso cervical;
Nervo acessório;
Troncos do plexo braquial;
Artéria cervical transversa;
Linfonodos cervicais.

- Trígono Omoclavicular:
Artéria subclávia (3ª parte);
Parte da veia subclávia (algumas vezes);
Artéria supra-escapular;
Linfonodos supraclaviculares.

TRÍGONO CERVICAL ANTERIOR
O trígono cervical anterior possui: um limite anterior, formado pela linha mediana do pescoço; um limite posterior, formado pela margem anterior do músculo esternocleidomastóideo; e um limite superior, formado pela margem inferior da mandíbula.
O trígono cervical anterior é dividido em 4 subtrígonos:
1- trígono carotídeo;
2- trígono visceral;
3- trígono submandibular;
4- trígono submentoniano.

Limites do trígono carotídeo:
- borda anterior do ECOM;
- músculo digástrico (pelo ventre posterior);
- músculo omo-hióideo;
- artéria carótida comum (divide-se em interna e externa).
A carótida interna é mais medial e mais superficial do que a carótida externa (que é mais profunda).
- veia jugular interna (faz toda a drenagem do SNC);
- alça do hipoglosso (inerva os músculos do trígono carotídeo);
- nervo vago (passa entre a veia jugular interna e artéria carótida);
- linfonodos (que recebem toda a drenagem linfática da cabeça).

Em casos de acesso ao pescoço, a incisão deve ser feita na borda anterior do ECOM.

Limites do trígono visceral:
- músculo esterno-hióideo;
- músculo esterno-tireóideo;
- cartilagem tireóidea;
- cartilagem cricóidea.

TRÍGONO SUBMENTUAL – Estruturas importantes
Linfonodos submentuais;
Pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior.

TRÍGONO SUBMANDIBULAR – Estruturas importantes
Glândula submandibular quase preenche o trígono;
Linfonodos submandibulares;
Nervo para o músculo milo- hióideo, nervo hipoglosso, nervos glossofaríngeo e vago;
Partes da artéria e veia faciais e artéria submentual.

Importância do cuidado com o nervo acessório em cirurgias no pescoço
O nervo acessório ou espinhal entra no trígono cervical lateral pelos músculos esternocleidomastóideos. Ele constitui, com o homólogo contralateral, o décimo-primeiro (XI) par de nervos cranianos, sendo formado por uma raiz craniana e uma raiz espinhal.
Embora a contração de um músculo esternocleidomastóideo gire para um lado, uma lesão unilateral do par craniano XI normalmente não produz uma posição anormal da cabeça. Contudo, pacientes com dano ao nervo acessório normalmente têm fraqueza para virar a cabeça para o lado oposto contra-resistência.
Durante uma cirurgia no trígono cervical lateral, por exemplo durante a remoção de linfonodos malignos (cancerígenos), o cirugião isola o nervo acessório para, se possível, preservá-lo. É importante lembrar a sua localização superficial deste nervo no trígono porque ele é o nervo mais comumente lesado iatrogenicamente (lesão causada por médico), e as lesões freqüentemente ocorrem durante procedimentos superficiais.
Além disso, lesões no nervo acessório causam fraqueza e atrofia do trapézio, comprometendo os movimentos do pescoço. Paralisia unilateral desse músculo gera incapacidade de elevar e retrair o membro e dificuldade de elevar o membro superior acima do nível horizontal.
A paralisia do músculo trapézio trás alteração funcional da cintura escapular, dor e transtornos estéticos. As causas deste tipo de lesão podem ser: biópsia de linfonodo cervical, ressecção de massas tumorais, ferimentos cortantes superficiais e outros procedimentos cirúrgicos nessa região.

O “desfiladeiro cervical” e sua importância em procedimentos anestésicos
No pescoço há ramos provenientes do plexo braquial e cervical.
O nervo supra-escapular se origina do plexo braquial, corre lateralmente através do trígono cervical lateral e supre os músculos supra e infra-espinal, também envia ramos para a articulação do ombro.
O nervo frênico origina-se do cervical, contem fibras nervosas motoras, sensitivas e simpáticas. Eles fornecem o único suprimento motor para o diafragma, bem como sensibilidade para sua parte central. No tórax, cada nervo frênico supre a pleura mediastinal e o pericárdio. Possui um nervo frênico acessório que se une a ele na raiz do pescoço ou no tórax.

O rompimento de um nervo frênico resulta em paralisia da metade correspondente do diafragma.
Um bloqueio do nervo frênico produzirá um curto período de tempo de paralisia do diafragma de um lado (para operação do pulmão).
O anestésico é injetado em torno do nervo onde se situa na face anterior do terço médio do músculo escaleno anterior. Um esmagamento do nervo frênico produzirá um período maior de paralisia (durante semanas após reparo cirúrgico de uma hérnia do diafragma). Se um nervo frênico acessório está presente, também deve ser esmagado para produzir paralisia completa de metade do diafragma.
Para anestesia regional antes de uma cirurgia, um bloqueio nervoso dos nervos dos plexos braquial e cervical inibe a condução do impulso nervoso.
Em um bloqueio do plexo cervical, um agente anestésico é injetado em diversos pontos ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, principalmente na junção de seus terços superior e médio: o ponto nervoso do pescoço.
Como o nervo frênico que supre metade do diafragma normalmente é paralisado por um bloqueio do nervo cervical, este procedimento não é realizado em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca.
Para anestesia do membro superior, o agente anestésico em um bloqueio do plexo braquial supraclavicular é injetado em torno da parte supraclavicular do plexo braquial. O principal local de injeção é acima do ponto médio da clavícula.
O omo-hióideo está entre o escaleno anterior e médio, região conhecida como desfiladeiro cervical, nele está o plexo braquial. Para fazer um bloqueio anestésico na região superior, palpamos o plexo e aplicamos a anestesia neste local.

Inervação e drenagem linfática do pescoço
O principal fluxo sangüíneo arterial para a cabeça e o pescoço vem das carótidas, e a principal drenagem venosa é feita pelas jugulares, que ficam ântero-lateralmente no pescoço.
O jugulo digástrico (linfonodos cervicais superficiais) é o órgão linfóide do pescoço; é a região que recebe toda a drenagem linfática da cabeça. A linfa proveniente dos tecidos superficiais situados no trígono cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais que se situam ao longo da veia jugular externa, superficiais ao músculo esternocleidomastóideo. Os vasos eferentes dos linfonodos cervicais superficiais drenam para os linfonodos cervicais profundos, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da veia jugular interna e estão incrustados na fáscia da bainha carótica.
A linfa proveniente dos tecidos superficiais situados no trígono cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais.
Os vasos eferentes provenientes dos linfonodos cervicais superficiais drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da veia jugular interna e estão intercrustados na fáscia da bainha carótica.
Os vasos linfáticos eferentes do linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfático jugulares, que freqüentemente unem-se ao ducto torácico no lado esquerdo.
O trígono submentual do trígono cervical anterior contem diversos pequenos linfonodos submentuais.
A linfa oriunda das estruturas na cabeça e do pescoço é drenada para linfonodos cervicais profundos. A linfa de todo o corpo, com exceção do quadrante superior direito, entra no sistema venoso através do ducto torácico, na raiz do pescoço.
Quando se detecta um nódulo no pescoço, deve-se observar se ele é móvel à deglutição. Se for, pode ser que seja um aumento da glândula tireóide, pois essa é presa à laringe pelos ligamentos, e se movimenta a deglutição.
Entre a cartilagem tireóidea e a cricóidea, existe a membrana cricotireóidea. Essa membrana é o acesso mais rápido das vias respiratórias, feito pela cricotireoidostomia com uma agulha de cateter venoso grossa.
A traqueostomia é uma cirurgia que deve ser feita em ambiente hospitalar.

Punção de subclávia: os médicos inserem a agulha ao longo da face inferior da parte média da clavícula e movem-na medialmente em direção a incisura jugular situada no manúbrio e ao longo da face posterior da clavícula onde a veia subclávia sobe. Quando a agulha estiver inserida corretamente na veia subclávia, o médico introduz um cateter flexível e fino no percurso da veia usando a agulha como guia. Se a agulha não é inserida cuidadosamente, pode lacerar aveia subclávia e a pleura parietal, resultando em hemotórax (sangramento na cavidade pleural).

Os plexos nervosos braquiais originam-se no pescoço e seguem ínfero-lateralmente para entrar nas axilas e continuar até os MMSS, suprindo-os.
No meio da face anterior do pescoço estão as cartilagem tireóidea, a maioria das cartilagens da laringe e da traquéia.

NERVOS DO LATERAL
- nervo acessório;
- nervo occipital menor;
- nervo auricular magno;
- nervo cervical transverso;
- nervo supra claviculares;
- nervo supre-escapular;
- nervo frênico;
- nervo frênico acessório.

NERVOS DO ANTERIOR
- nervo cervical transverso;
- nervo hipoglosso;
- ramos dos nervos glossofaríngeo e vago.

NERVOS DA RAIZ DO PESCOÇO
- nervo vago;
- nervo frênico;
- troncos simpáticos.
Os plexos nervosos braquiais originam-se no pescoço e seguem ínfero-lateralmente para entrar nas axilas e continuar até os membros superiores, suprindo-os.
O nervo laríngeo inferior é responsável pela inervação da laringe e pela emissão da voz. Quando afetado, causa disfonia. Esse nervo pode ser afetado numa cirurgia de remoção da tireóide, por tanto é importante que o cirurgião localize esse nervo no ato cirúrgico.

Artéria Carótida: trajeto, divisões e ramos
O sistema anterior do pescoço contém o sistema de artérias carótidas: a artéria carótida comum e seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e a externa.
A artéria carótida comum e um de seus ramos terminais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais situados no trígono carótico.
As artérias carótidas constituem o principal fluxo sangüíneo arterial para a cabeça e pescoço, situando-se ântero-lateralmente no pescoço.
Cada artéria carótida comum sobe dentro da bainha carótica (onde o pulso dessa artéria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea, depois termina dividindo-se em artérias carótida interna e externa. Enquanto a artéria carótida interna não possui ramos no pescoço, a externa possui vários.
A artéria carótida comum direita: começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda sobe no pescoço tendo um trajeto pelo mediastino superior.
As artérias carótidas internas, como não possuem ramos no pescoço, entram no crânio através dos canais caróticos. Elas se originam da artéria carótida comum no nível d amargem superior da cartilagem tireóidea.
As artérias carótidas externas suprem estruturas externas ao crânio, elas se dividem em artéria maxilar, artéria temporal superficial e + 6 ramos (faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior).

Veia Jugular Interna: trajeto e tributárias
A veia jugular interna começa no forame jugular situado na face posterior do crânio, e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço, na bainha carótica com a artéria carótida interna, e depois com a carótida comum e nervo vago.
A bainha carótica envolve veia jugular interna, artéria carótida comum com sua bifurcação em artérias carótidas externa e interna e o nervo vago.
A maioria das veias situadas no trígono anterior são tributárias da veia jugular interna, normalmente a maior veia situada no pescoço.
A veia jugular interna drena o sangue proveniente do cérebro, parte anterior da face, vísceras cervicais e músculos profundos do pescoço. Começa no forame jugular situado na fosse posterior do crânio e a partir da dilatação na sua origem, a veia corre inferiormente através do pescoço na bainha carótica com a artéria carótida interna, depois com a artéria comum e nervo vago. A artéria encontra-se medial e a veia, lateral. O nervo, posteriormente entre esses vasos.
A veia jugular interna deixa o trígono anterior passando profunda ao músculo esternocleidomastóideo.
Posterior à extremidade esternal da clavícula, a veia jugular interna se une com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica.
As tributárias da veia jugular interna são o seio petroso inferior, veias facial e lingual (tronco comum), faríngea e tireóidea superior e média.

Glândula Tireóide e suas divisões, vascularização e drenagem linfática
A glândula tireóide é a maior glândula endócrina do corpo, se encontra na base do pescoço, abaixo do ponto de Adão. Tem a forma de uma borboleta; cada asa, ou lobo, da tireóide está presente em ambos os lados da traquéia. Produz hormônio tireóideo, que controla a taxa de metabolismo e a calcitonina, que controla o metabolismo do cálcio. Essa glândula afeta todas as áreas do corpo, exceto ela mesma, o cérebro, baço, testículos e o útero adultos.
Ela se situa profunda aos músculos esternocleidomastóideo e esterno hióideo, do nível das vértebras C5 até T1. Consiste em 2 lobos, direito e esquerdo, anterolaterais à laringe e traquéia. Um istmo une os lobos na parte da frente da traquéia, normalmente anterior ao 2° e 3° anéis da traquéia. A glândula tireóide é circundada por uma cápsula fibrosa, que envia septos profundamente para a glândula. Externa à cápsula encontra-se uma bainha frouxa formada pela camada visceral da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Tecido conectivo denso fixa a cápsula da glândula tireóide à cartilagem cricóidea e aos anéis superiores da traquéia.
A glândula tireóide é vascularizada pelas artérias tireóidea superior (ramo da carótida interna), tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical, da subclávia) e tireóidea ima (ramo inconstante presente em apenas 10% das pessoas). Estes vasos situam-se entre a cápsula fibrosa e a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
Normalmente, o 1° ramo da artéria carótida externa, a artéria tireóidea superior, desce para o pólo superior de cada lobo da glândula, perfura a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e se divide em ramos anterior e posterior.

A artéria tireóidea inferior, o maior ramo do tronco tireocervical, que se origina da artéria subclávia, corre súpero-medialmente posterior à bainha carótica para alcançar a face posterior da glândula tireóide, dividindo-se em diversos ramos para suprir o pólo inferior da glândula.
Três pares de veias tireóideas normalmente drenam o plexo venoso na face anterior da glândula tireóide:
- veias tireóideas superiores: drenam os pólos superiores da glândula tireóide;
- veias tireóideas médias: drenam os lobos médios;
- veias tireóideas inferiores: drenam os pólos inferiores.

As veias tireóideas superior e média drenam para as veias jugulares internas e para as veias tireóideas inferiores, que drenam para as veias braquiocefálicas, posteriores ao manúbrio do esterno.

Os vasos linfáticos da glândula tireóide correm no tecido conectivo interlobular, freqüentemente em torno das artérias e se comunicam com uma rede capsular de vasos linfáticos. A partir daqui, os vasos passam para os linfonodos paratraqueais, pré-laríngeos e pré-traqueais.
Lateralmente, os vasos linfáticos localizados ao longo das veias tireóideas superiores passam para os linfonodos cervicais profundos inferiores. Alguns vasos linfáticos podem drenar para os linfonodos braquiocefálicos ou para o ducto torácico.

Os nervos da glândula tireóide derivam dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior. Alcançam a glândula através dos plexos cardíacos e periarteriais tireóideos superior e inferior que acompanham as artérias tireóideas, que são fibras vasomotoras (constrição dos vasos sanguíneos).

Cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia
A tireoidectomia é a remoção total ou parcial da glândula tireóide.
A excisão de um câncer da glândula tireóide ou procedimentos cirúrgicos, algumas vezes necessitam de remoção da glândula (tireoidectomia total).
No tratamento cirúrgico do hipertireoidismo, a parte posterior de cada lobo da glândula tireóide aumentada normalmente é preservada: tireoidectomia subtotal (parcial), para proteger os nervos laríngeos recorrentes e superiores e para poupar as glândulas paratireóides.
A hemorragia pós-operatória depois da cirurgia da glândula tireóide pode comprimir a traquéia, tornando a respiração difícil. O sangue se acumula dentro da cápsula fibrosa da glândula tireóide, que é envolvida pela dura lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
O risco de lesão ao nervo laríngeo recorrente está sempre presente durante a cirurgia do pescoço. O nervo laríngeo recorrente direito está intimamente relacionado com a artéria tireóidea inferior e seus ramos. A rouquidão é o sinal comum de lesão unilateral ao nervo laríngeo recorrente. Contudo, podem ocorrer afonia temporária ou distúrbio da fonação (produção de voz) e espasmo laríngeo. Estes sinais normalmente resultam do esmagamento dos nervos laríngeos recorrentes durante a cirurgia ou da pressão do sangue acumulado, exsudato seroso, ou ambos, após a operação.
Lesão ao nervo laríngeo externo (ramo do nervo vago) resulta em uma voz que é de uma qualidade monótona porque o músculo cricotireóideo paralisado suprido por ele é incapaz de variar o comprimento e a tensão das cordas vocais. Deste modo, deve-se examinar as pregas vocais antes de uma operação.

Paratireóides: localizações e funções
As glândulas paratireóides são pequenas glândulas do sistema endócrino que estão localizadas atrás da tireóide. Existem quatro glândulas paratireóides (aproximadamente 5% das pessoas tem mais), os quais normalmente têm o tamanho de uma ervilha cada uma, pois são ovóides, situando-se normalmente externas à cápsula fibrosa da glândula tireóide. São denominadas de glândulas paratireóides superiores e inferiores.
As glândulas paratireóides estão acopladas na tireóide e são responsáveis pelo metabolismo do cálcio, mantendo a concentração sangüínea do cálcio dentro de valores que permitam o bom funcionamento dos sistemas muscular e nervoso. Elas produzem o paratormônio, que controla o metabolismo do cálcio e do fósforo no sangue. Elas têm como alvo o esqueleto, os rins e o intestino.
Apesar de serem "vizinhas", as glândulas paratireóides e a tireóide possuem funções distintas e não relacionadas. A doença mais importante das paratireóides é a hiperfunção de uma ou mais paratireóides levando a um quadro de aumento da produção de paratormônio (PTH), causando um desequilíbrio dos níveis sangüíneos do cálcio. Tal estado é denominado hiperparatireoidismo.

Bócio
Bócio, conhecido popularmente como papo, é um aumento do volume da tireóide (não neoplásico e não inflamatório). A existência de nódulos na tireóide é também considerado bócio mesmo que não exista aumento do volume do pescoço. Causada pela falta do sal mineral Iodo, é mais comum nas mulheres.
O bócio nodular pode ser uninodular ou multinodular, conforme o número de nódulos. Conforme a presença ou ausência de excesso de liberação de tiroxina, o hormônio da tireóide, o bócio pode ser tóxico ou atóxico.
É um aumento não neoplásico e não inflamatório da glândula tireóide.

Doenças autoimunes, infecções, neoplasias benignas ou malignas (câncer) e deficiência de Iodo na dieta são causas possíveis de bócio.
O bócio endêmico está presente em certas partes do mundo onde o solo e a água são deficientes de iodo.

A glândula tireóide aumentada produz uma tumefação no pescoço que pode comprimir a traquéia, esôfago e nervos laríngeos recorrentes. Existem diversos tipos de bócio. O aumento dessa glândula pode ser anterior, posterior, inferior ou lateralmente. Não pode se mover superiormente por causa das fixações superiores dos músculos esternocleidomastóideo e esterno-hióideo.

O diagnóstico é clínico, seguido por dosagem de T4, TSH e anticorpos contra a tireóide no sangue e exame de imagem: a ultrassonografia.

A profilaxia é o sal iodado, um modo de evitar a carência de iodo; além de proteger a tiróide contra radiação e evitar tumores.

O tratamento é feito com levotiroxina ou iodo radioativo são opções no tratamento de pequenos bócios. Os de tamanho maior podem ser corrigidos por cirurgia.

Bócio mergulhante
O bócio mergulhante é uma afecção relativamente rara da glândula tireóide. Consiste numa glândula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torácica total ou parcialmente. Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomático em até 65% dos casos. O bócio mergulhante é mais freqüente em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e história pregressa de cirurgia tireoidiana. É responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino superior.
As conseqüências do bócio mergulhante são a compressão de estruturas adjacentes, como vasos, nervo laríngeo inferior (causando rouquidão), esôfago (dando disfagia) e traquéia (dando dispnéia).
A tireóide fica aumentada de tamanho, peso e volume, e invade a cavidade torácica total ou parcialmente.
O diagnóstico inclui avaliação hormonal do paciente, o tireograma para comprovar a existência de tecido tireoidiano no interior do tórax e exames de imagem como raio X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).
O tratamento é a extirpação cirúrgica da glândula, uma vez que representa a única possibilidade de cura para o paciente.
O tratamento clínico e/ou cirúrgico dessa afecção ainda é discutido. As condutas ainda são controversas, não havendo um consenso na literatura sobre qual o momento ideal para intervir cirurgicamente nesses pacientes.
A não realização do ato cirúrgico tem sido preconizada em alguns casos como forma alternativa de melhoria da qualidade de vida, sobretudo em pacientes idosos, assintomáticos e com baixo risco de malignidade e com alto risco para procedimento cirúrgico.

Tórax

Tórax

O tórax é a região que contém duas estruturas nobres: pulmão e coração (os órgãos vitais do corpo humano são o cérebro, o coração e o pulmão).
A caixa torácica tem um arcabouço protetor chamado de Gradil Costal. A caixa torácica é uma armação óssea que protege as estruturas que estão dentro.
Limites da caixa torácica: posteriormente é a coluna vertebral, de T1 a T12, anteriormente o osso esterno, lateralmente um conjunto de 12 costelas.
As 12 costelas se articulam posteriormente com a coluna vertebral, de T1 a T12 , e até a sétima costela, a articulação anteriormente é direta com o osso esterno. Por isso, as sete primeiras costelas são chamadas de costelas verdadeiras. A oitava, a nona e a décima costela se articulam entre si com a cartilagem da articulação da sétima costela com o osso esterno recebendo o nome de costelas falsas, pois elas não se articulam diretamente com o esterno. A décima primeira e a décima segunda são chamadas de costelas flutuantes, pois possuem a extremidade anterior livre, ou seja, não se articulam com nada anteriormente.
A primeira e a segunda costela possuem uma diferença das outras (principalmente a primeira, que é mais curta, mais curva e mais larga). Elas são mais fortes e são protegidas pela cintura escapular.

A base do tórax é mais larga e o chamado estreito superior do tórax é menor.
O osso esterno é composto por três partes: manúbrio, corpo e apêndice xifóide. Existe uma articulação entre o manúbrio e o corpo do esterno chamada de articulação manúbrio esternal ou ângulo de Louis.
Em um indivíduo magro, o ângulo de Louis faz uma angulação facilmente perceptível. Palpando o ângulo de Louis e seguindo lateralmente, encontramos a segunda costela. Isto é importante, pois é possível contar as costelas a partir deste ângulo. Em um paciente com trauma de tórax, queixando-se de muita dor no tórax, podemos, no exame físico, poupar a região dolorosa e identificar uma fratura numa determina costela contando-a a partir do ângulo de Louis. A radiografia de tórax serve para confirmar a hipótese.
A primeira costela não é palpável, mesmo em um indivíduo magro, pois ela está protegida pela clavícula. Existe uma articulação da clavícula com o manúbrio e logo abaixo está a primeira costela. No perfil do osso esterno tem a superfície articular de inserção da clavícula e da primeira até a sétima costela. Existe uma cartilagem que articula as costelas com o bordo lateral do esterno. Tem a articulação da clavícula, da primeira costela, da segunda, da terceira, da quarta, quinta, da sexta e da sétima. A oitava, a nona e a décima se articulam entre si com a sétima costela.
O limite superior do tórax é a região da primeira costela, é base do pescoço, chamada de fossa supra-clavicular, tanto que podemos lesar o pulmão se um objeto atinge esta fossa, que tem contato íntimo. O limite inferior do tórax é o músculo diafragma. Na parede do tórax, temos o músculo intercostal, músculo que fica entre uma costela e outra, que fica exatamente no espaço intercostal, que é um espaço existente entre uma costela superiormente e inferiormente.
O músculo intercostal reveste o espaço intercostal. Este músculo é o conjunto de três pequenos músculos paralelos um ao outro. O mais anterior é o músculo intercostal esterno, atrás dele há o músculo intercostal interno e atrás deste, junto da pleura, está o músculo intercostal íntimo. Estes músculos estão colados um ao outro e compõem esta parede muscular entre uma costela e outra. Não existe um músculo único na parede torácica para dar expansibilidade ao tórax, e ventilar o pulmão. Quando se inspira, o volume da caixa torácica aumenta; e quando se expira, diminui. Por isso, a costela é articulada atrás com a coluna vertebral e na frente com o esterno: para fazer um movimento chamado de Alça de Balde. O Gradil Costal faz este movimento para permitir a expansão do pulmão. O músculo intercostal é importante, pois é uma musculatura acessória a respiração. Os músculos da caixa torácica, principalmente os intercostais, são músculos acessórios da respiração, tanto na inspiração quanto na expiração.
O principal músculo da respiração é o diafragma. Em condições normais, não utilizamos os músculos da parede torácica para respirar. Qualquer situação que implique no aumento da capacidade pulmonar, numa necessidade maior de troca gasosa, como um esforço físico maior, uma prática esportiva, a musculatura acessória entra em ação. Um asmático, quando faz um broncoespasmo, utiliza sua musculatura acessória para tentar respirar.
No espaço intercostal há um conjunto de estruturas vasculares e nervosas chamado de plexo intercostal. Plexo intercostal é o conjunto de uma artéria intercostal, uma veia intercostal e um nervo intercostal. Embaixo de cada costela tem um plexo intercostal.
A artéria intercostal posterior, que é ramo da aorta torácica, se anastomosa com a artéria intercostal anterior, que é ramo da artéria torácica interna, irrigando a musculatura torácica.
A artéria torácica interna é conhecida também como artéria mamária, e é ramo da artéria subclávia; ela é paralela ao osso esterno. A veia intercostal vai drenar o sangue da musculatura torácica para o sistema venoso, para veia cava superior.
Há uma veia que se origina na intimidade da musculatura que vai drenar o sangue venoso da parede torácica para o sistema de veias Ázigo. Este sistema desemboca na veia cava superior.

O nervo intercostal é um ramo da raiz nervosa que sai da medula.
A posição anatômica do plexo intercostal é próximo ao bordo inferior da costela que delimita superiormente o espaço intercostal.
Em qualquer procedimento cirúrgico na caixa torácica ou uma drenagem de tórax ou uma punção torácica, o cirurgião deve buscar o bordo superior da costela que delimita inferiormente o espaço intercostal para evitar uma lesão nervosa ou vascular.
O paciente idoso geralmente apresenta um plexo intercostal mais tortuoso. É preciso ter mais cuidado.

Existem duas cavidades pleurais separadas, a direita e a esquerda, onde encontramos o pulmão direito e o esquerdo, respectivamente.
Entre as cavidades pleurais tem uma região chamada de mediastino.
Cavidade pleural é o espaço entre a pleura visceral (encostada na víscera, no pulmão) e a pleura parietal (encostada na parede, no gradil costal).
O pulmão é revestido pela pleura visceral, que é revestido pela pleura parietal; e tudo é envolvido pelas costelas.
A pleura é um tecido mesotelial que reveste uma estrutura. Pleura, peritônio e pericárdio são o mesmo tecido histológico, eles mudam de nome de acordo com a estrutura que revestem. Não possuem diferença histológica nem embriológica.
A pleura é um tecido bastante fino e transparente. A pleura parietal reveste internamente a parede torácica. A pleura visceral reveste a superfície externa do pulmão conferindo um certo brilho a este órgão. Ela é transparente sendo então possível visualizar o pulmão.
O pulmão em condições normais fica sempre insuflado, cheio de ar; na expiração, o pulmão diminui de volume, mas não colaba totalmente.
A pleura visceral está sempre encostada na pleura parietal. Em condições anormais, é possível ouvir com estetoscópio um atrito entre as pleuras chamado de atrito pleural. Em condições normais, não se ouve o barulho do atrito, pois a pleura parietal secreta uma pequena quantidade de líquido pleural que mantém a superfície pleural lubrificada.
Cavidade pleural é o espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. A cavidade pleural é virtual. O espaço entre as pleuras existe, mas não é possível visualizá-lo, pois ele se encontra todo ocupado.
A cavidade pleural esquerda é totalmente separada da cavidade pleural direita. No meio está o mediastino. Um pulmão é isolado do outro e eles só se comunicam através da árvore brônquica, e não, através da cavidade pleural.

No caso de um ferimento penetrante no tórax, começará a entrar ar na cavidade pleural (entre as pleuras parietal e visceral) e o pulmão diminui de volume (sendo empurrado pela pleura visceral). Isto se chama pneumotórax.
A cavidade pleural deve ser fechada para ter pressão negativa em relação à atmosférica, pois é devido a isso que o pulmão ventila. Se a parede é furada, começa a entrar ar na cavidade, pois a pressão atmosférica é maior em relação à da cavidade e um fluido (neste caso o ar), tende a ir do local de maior pressão para o local de menor pressão.
À medida que vai entrando ar na cavidade pleural, a pressão que estava negativa ali vai ficando positiva. O pulmão cede espaço e se colaba. O espaço pleural que era virtual passa a ser real. Pulmão está fora do espaço pleural, colabado.
Neste caso, deve-se colocar um dreno em selo d’água (que se comunica com um frasco aberto cheio de água; o dreno deve ter uma extremidade imersa nesta água) no tórax e fechar o ferimento no tórax. A água funciona como uma válvula. Na inspiração, o pulmão vai expandir e empurrar a pleura visceral, que irá empurrar o ar da cavidade pleural pela mangueira do dreno, fazendo borbulhar a água. A água impede que este ar volte para a cavidade na expiração (pois a expiração não é forte o suficiente para sugar a água do frasco).
Na expiração, o pulmão é contraído, puxando consigo a pleura visceral e reabrindo a cavidade pleural (que fica com pressão negativa). Se o ferimento do tórax ainda estivesse aberto, o ar entraria por ali para a cavidade pleural. Após o fechamento desse ferimento e a colocação do dreno, o ar não entra mais pelo ferimento, e sim pela árvore respiratória, expandindo o pulmão e empurrando o ar pelo dreno.
Se as cavidades pleurais se comunicassem, em qualquer lesão de um lado do tórax, o outro lado seria acometido também. A pessoa morreria na hora somente com uma facada.
O tratamento para pneumotórax é o mesmo usado para casos de hemo-pneumotórax, piotórax e hemotórax.

A pleura parietal é subdividida. A pleura que está junta a costela é chamada de pleura costal. Existe a pleura diafragmática (que reveste o diafragma), a pleura apical (que está no ápice da caixa torácica) e a pleura mediastinal (que reveste o mediastino).
O recesso costofrênico é o espaço na extremidade inferior do tórax cujo limite é a costela e o diafragma de cada lado. Ele encontra-se em toda a circunferência da cavidade pleural.

A cintura escapular, principalmente a clavícula e a escápula, além de estar relacionada com a articulação do ombro, também funciona como estrutura de proteção da caixa torácica.

No mediastino passam várias estruturas importantes como coração, timo, vasos da base, aorta torácica, croça da aorta descendente, esôfago torácico e vasos linfáticos. A aorta fica do lado esquerdo do mediastino. A veia cava inferior e a veia ázigos ficam do lado direito.
Os limites do mediastino são: inferiormente diafragma, superiormente intróito torácico (que é a base do pescoço), posteriormente coluna vertebral, anteriormente o osso esterno e lateralmente pleuras mediastinais.
A veia ázigos é uma veia importante que drena as veias intercostais e desemboca na veia cava superior.
Existem algumas divisões do mediastino para facilitar o seu entendimento. Estas divisões estão relacionadas com as várias estruturas anatômicas contidas nele. Tem o mediastino superior (que fica acima do coração), o mediastino inferior, o mediastino anterior (que fica na frente dos vasos da base), o mediastino médio (que compreende principalmente o coração), o mediastino posterior (atrás, junto da coluna; onde estão passando os ramos da aorta e o esôfago).
O timo está na frente dos vasos da base; é um órgão linfóide que tem relação com a imunidade. O timo localiza-se no compartimento anterior do tórax, no mediastino anterior, na frente dos vasos da base. Se numa radiografia de tórax em perfil aparecer um tumor grande na região anterior do tórax, deve-se pensar em timo. Se for na região posterior (uma massa para-vertebral), pensa-se no esôfago.
O nervo frênico inerva o diafragma. No músculo diafragma existe o centro tendinoso que se insere na coluna vertebral lombar e no gradil costal. Existem dois nervos frênicos, pois são dois diafragmas, um de cada lado.
A cadeia simpática torácica se encontra paralela à coluna vertebral, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo. Passa por cima da cabeça das costelas.
A artéria e a veia subclávia e o plexo braquial passam entre a primeira costela e a clavícula.

Em uma fratura da primeira costela deve-se pensar na lesão do plexo braquial e dos vasos subclávios. É uma lesão importante com risco de paralisia e perda do membro. Para quebrar a primeira costela a pancada deve ser muito forte, pois esta costela é bem resistente (é curta, curva e larga). Fratura da clavícula tem perigo de lesionar o plexo braquial, mas é raro. A probabilidade é maior quando a fratura é na primeira costela.

Quando há aumento da glândula tireóide, ela pode mergulhar para dentro do mediastino dando a imagem radiológica de um macro-mediastino superior.
O aneurisma de aorta torácica também pode dar um alargamento de mediastino na radiografia de tórax em PA.

Imagenologia do Tórax
É o estudo de estruturas, órgãos e sistemas do tórax através de imagens com o intuito de diagnosticar patologias.
Pode-se destacar:
- Radiografia:
RX em PA ou póstero-anterior: o raio X penetra pelas costas, e sai pela região anterior, atingindo o écran (filme). O movimento de abdução dos MMSS faz com que a escápula se afaste das costas e facilite a visualização dos pulmões.
RX em Perfil: escolhe-se o lado de interesse (direito ou esquerdo) para visualizar estruturas ou a profundidade de uma lesão vista no PA, se está posterior ao coração, ou se tratava de uma imagem sobreosta.
RX em Laurel: quando suspeita-se de derrame pleural em um dos pulmões, coloca-se o paciente em decúbito lateral para o lado do derrame, e faz-se a radiografia. O derrame pleural será confirmado com o escorrimento do líquido para a região lateral do pulmão.
RX em apico-lordótica: utiliza-se uma almofada como recosto para o paciente (que está deitado) ficar na posição ideal para visualização do ápice pulmonar.
RX em posição oblíqua: a pessoa se localiza obliquamente em relação ao filme.
A imagem preta na radiografia denomina-se hipertransparentes, e detecta locais com ar mais presente. A imagem branca chama-se hipotransparentes, e detecta concentrações celulares ou de tecidos. Quanto mais denso for o tecido, mais hipotransparente ele será, como é o caso do osso, de uma possível moeda aspirada pelo paciente, ou vidro presente na região subcutânea (devido a um corte).
Uma pneumonia se detecta observando regiões mais hipotransparentes que o padrão normal daquele parênquima pulmonar naquela radiografia.
A bolha gástrica é facilmente visível à esquerda, abaixo do diafragma. Como é composta de ar, fica hipertransparente na radiografia.
- Tomografia Computadorizada:
É realizada em cortes transversais. Começa do nível mais cranial e vai descendo distalmente.
Os cortes são distantes entre si em aproximadamente um centímetro. Em caso de lesões, diminui-se a distância entre os cortes.
A visão da tomografia é como se o médico estivesse olhando a estrutura de baixo para cima.
A tomografia de tórax visualiza bem o pulmão e o mediastino (que é mais denso que o pulmão).
- Ressonância Magnética:
Faz cortes coronais frontais e medianos.
- Pet Scan:
Tomografia por emissão de pósitrons ou simplesmente PET, é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite o mapeamento de diferentes substâncias químicas no organismo. Injeta-se gálio na circulação, que é ávido por glicose (uma das principais fontes de energia celular), permitindo o exame detectar os locais onde há presença deste açúcar, demonstrando o metabolismo da glicose.
O metabolismo da glicose é importante, pois a grande maioria das células tumorais apresenta utilização acentuada de glicose como fonte de energia, em comparação com as células normais.
Indicações na oncologia: detecção precoce de tumores, estadiamento tumoral, monitoramento da terapia e avaliação de recidiva.
- Arteriografia pulmonar:
Serve para avaliar alterações no fluxo sangüíneo pulmonar, detectando embolias.

Vias Aéreas Superiores

Vias Aéreas Superiores

As vias aéreas superiores começam desde o óstio da narina (orifício da narina) e vão até a borda inferior da cartilagem cricóide coincidindo com C6. São divididas em três porções especificamente: a rinofaringe (nasofaringe), a orofaringe e a hipofaringe ou laringofaringe.
O otorrinolaringologista tem como campo de trabalho as vias aéreas superiores (o nariz, ouvido e garganta).

O aparelho respiratório humano começa na cavidade nasal. Localizada na parte média da face, acima da cavidade bucal, é delimitada por ossos e cartilagens que formam o nariz, e é dividida pelo septo nasal em duas metades: direita e esquerda. É revestida pela continuação da pele do nariz, que em forma progressiva se transforma em mucosa nasal.
A cavidade nasal comunica-se posteriormente com a faringe, por meio de amplo orifício, a coana, e por pequenos orifícios, com os seios da face ou seios paranasais.
O assoalho corresponde ao teto da cavidade bucal.
A parede medial é formada pelo septo nasal.
A parede lateral, de ambos os lados, apresenta três relevos chamados conchas ou cornetos nasais - superior, médio e inferior - que delimitam espaços chamados meatos nasais superior, médio e inferior. A mucosa de revestimento é rica em vasos sanguíneos e tem nervos olfatórios, que permitem realizar suas funções respiratória e olfatória.

As funções da cavidade nasal são: olfação, respiração, filtração de poeira, umidificação do ar inspirado e recepção de secreções provenientes dos seios paranasais e ductos lacrimonasais.

A estruturas cartilaginosas do nariz são as cartilagens alares. Acima dessas estruturas cartilaginosas ficam o osso nasal. Pacientes com rinomegalia podem passar por uma intervenção cirúrgica acima dessa cartilagem com o cirurgião plástico.
A cocaína é uma amina e faz vasoconstricção, assim a perfusão diminui nessa região, causando a necrose da cartilagem local.
A cavidade nasal tem como função filtrar, aquecer e umidificar o ar e a olfação (através do nervo olfatório que emite suas terminações nervosas para as cavidades nasais).
Seios da face
Os seios paranasais são extensões cheias de ar da parte respiratória da cavidade nasal no interior dos ossos: maxila, etmóide, esfenóide e frontal.
- Seios frontais: drenam através do ducto frontonasal para o infundíbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal médio. Inervados pelos ramos dos nervos supra-orbitais.
- Seios etmoidais: compreendem diversas cavidades - células etmoidais - que estão localizadas entre a cavidade nasal e a órbita. São supridos pelos ramos dos nervos nasociliares.
As células etmoidais anteriores drenam direta ou indiretamente para o meato médio do nariz através do infundíbulo.
As médias se abrem diretamente no meato nasal médio e são chamadas de “células da bolha” porque formam a bolha etmoidal.
As posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz.
- Seios esfenoidais: estão no corpo do esfenóide. Devido a estes seios, o corpo do esfenóide é frágil. São supridos pelas artérias etmoidais posteriores e o nervo etmoidal posterior.
- Seios maxilares: são os maiores dos seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas. Cada seio drena por uma abertura - óstio maxilar – no interior do meato médio. O suprimento arterial deve-se aos ramos da artéria maxilar e ramos da artéria palatina maior. A inervação é proveniente de ramos do nervo maxilar.

A sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um processo infeccioso. As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite são: a gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições climáticas. Mas existem várias maneiras de prevenir a sinusite. O primeiro passo é garantir uma boa função nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas profiláticas em relação às alergias também funcionam positivamente para a prevenção da sinusite.
Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos. O primeiro deles é o infeccioso. A sinusite neste caso tem características de dor na região dos seios da face, seguida de obstrução nasal, secreção purulenta e febre.
A sinusite alérgica apresenta dor nos seios da face e vem com todos os sintomas comuns da alergia, coriza clara e abundante, obstrução nasal e crises de espirros.
O terceiro tipo é a sinusite traumática, causada por diferença de pressão. Por exemplo, durante viagens de avião ou mergulho. Suas características são a dor maxilar e pouca obstrução nasal.
O quarto tipo de sinusite é a crônica. Neste caso a drenagem do muco fica definitivamente comprometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa.
A parasinusite é quando vários seios inflamam.

A fístula liquórica pode ocorrer quando há fraturas muito graves do nariz, favorecendo a migração de bactérias da flora nasal para o meio cefálico, e infecção das meninges. Ocorre rinorréia de líquor, uma descarga nasal de líquido claro, intermitente, que emana do nariz quando o paciente se inclina para frente.


Faringe
A faringe é a parte posterior das cavidades nasal e bucal, que se comunicam amplamente, constituindo uma via de passagem única para o ar e os alimentos dos sistemas respiratório e digestivo. É dividida em 3 partes:
- nasofaringe: posterior ao nariz até a úvula (ou palato mole);
- orofaringe: da úvula até a epiglote;
- hipofaringe ou laringofaringe: da epiglote até o início da traquéia (parte anterior) e do esôfago (parte posterior).


A nasofaringe tem função respiratória.
O nariz se abre através de duas coanas: aberturas duplas entre a cavidade do nariz e a nasofaringe.
Tonsila faríngea ou adenóides: é um agregado de tecido linfóide. Encontra-se na túnica mucosa do teto da parede posterior da nasofaringe.
Prega salpingofaríngea: recobre o músculo salpingofaríngeo, que abre o óstio faríngeo da tuba auditiva durante a deglutição.
Tonsila tubária: coleção de tecido linfóide na túnica submucosa da faringe próximo do óstio faríngeo da tuba auditiva.


Adenóide
A adenóide é um agregado de tecido linfóide, cuja função é a defesa do organismo contra infecções. O crescimento exagerado da adenóide (hipertrofia) pode obstruir as vias nasais e impedir a respiração normal.
A hipertrofia de adenóide é chamada de adenoidite, que é uma inflamação das adenóides (ou tonsilas faríngeas) que pode obstruir a passagem de ar da cavidade do nariz através dos cóanos (ou coanas) para a nasofaringe, tornando necessária a respiração pela boca. Essa infecção proveniente das tonsilas faríngeas aumentadas pode se propagar para as tonsilas tubárias, causando tumefação e o fechamento das tubas auditivas. A diminuição da audição pode resultar da obstrução do nariz e do bloqueio das tubas auditivas.

Ouvidos
O ouvido se divide em ouvido externo (que termina na membrana timpânica), ouvido médio (onde tem os ossículos – bigorna, estribo e martelo) e ouvido interno.
O ouvido médio se comunica com a garganta através do óstio faríngeo da tuba auditiva (ou trompa de eustáquio). Quando se muda de altitude em grandes proporções, sente-se uma pressão no ouvido.

Tuba auditiva
A tuba auditiva conecta a cavidade timpânica à nasofaringe, onde se abre posterior ao meato inferior da cavidade nasal. Sua função é equilibrar a pressão na orelha média com a pressão atmosférica, permitindo, assim, o movimento livre da membrana timpânica. Como precisa ficar efetivamente aberta, ela precisa de alguns músculos do palato mole responsáveis pela equalização da pressão (estalando os tímpanos), sendo comumente associada com atividades como bocejo e deglutição.

A otite média (ou infecção da orelha média) é causada pela infecção que se dissemina a partir da nasofaringe para a orelha média e que pode produzir perda da audição temporária ou permanente.

A infecção no ouvido médio se faz através da tuba auditiva quando está com sua função prejudicada por inflamações ou obstruções, como acontece, por exemplo, nas alergias do nariz ou nas infecções da faringe (garganta). O germe (bactéria) presente na garganta migra pela tuba auditiva até o ouvido médio onde se multiplica nas secreções aí acumuladas, resultando uma otite média aguda. Também um vírus pode causar otite média. O risco de ocorrer uma infecção é maior se a tuba auditiva é pequena ou se não funciona de maneira eficiente, como acontece nas crianças pequenas. Também a criança que mama no peito ou toma mamadeira na posição deitada é mais propensa às otites porque a posição facilita a entrada de alimentos, sucos digestivos e germes na tuba auditiva. A infecção do ouvido médio ocorre, na maioria das vezes, após gripe. É freqüente, também, através do contato com outras crianças.

Glote
A glote é o aparelho vocal da laringe. Compreende as pregas e os processos vocais junto com a rima da glote (abertura entre as pregas vocais). O formato da rima varia de acordo com a posição das pregas vocais, que numa respiração comum é estreita e cuneiforme e durante a respiração forçada é larga e em forma de pipa.
As pregas vocais controlam a produção de sons que saem da laringe. Cada prega possui um ligamento vocal e um músculo vocal.

Laringe
A laringe está situada na parte média do pescoço, comunica-se superiormente com a faringe e inferiormente com a traquéia; realiza a função de fonação (produção da voz), e fecha as vias aéreas durante a deglutição dos alimentos. É constituída por cartilagens, membranas, ligamentos e músculos estriados voluntários que permitem as modulações da voz humana.
Ela é composta de 9 cartilagens, sendo 3 ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e 3 pares (aritenóidea, corniculada e cuneiforme).
As cartilagens tireóide, cricóide e aritenóide são cartilagens hialinas e podem sofrer calcificação, que se inicia depois dos 20 anos. As restantes são cartilagens elásticas.

- Cartilagem tireóidea: é a maior das cartilagens. A margem superior e os cornos superiores fixam o osso hióide por meio da membrana tireo-hióidea. A articulação cricotireóidea é responsável pela rotação e deslizamento da cartilagem tireóidea, o que resulta em mudanças no comprimento das pregas vocais.
- Cartilagem cricóidea: é muito menor que a cartilagem tireóidea, porém é mais espessa e resistente. É o único anel completo de cartilagem a envolver qualquer parte da via aerífera. Fixa-se na margem inferior da cartilagem tireóidea pelo ligamento cricotireóideo mediano e no 1° anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal.
- Cartilagens ariteóideas: são pares de pirâmides de 3 lados que se articulam com a cartilagem cricóidea. As articulações cricoaritenóideas permitem às cartilagens aritenóideas deslizarem aproximando-se ou afastando-se uma da outra, fazendo movimentos importantes na abordagem, retesamento e relaxamento das pregas vocais.
- Cartilagem epiglótica: fibrocartilagínea, dá flexibilidade à epiglote. Está situada atrás da raiz da língua e do osso hióide e na frente do adito da laringe.

Os músculos de laringe são divididos em extrínsecos e intrínsecos:
- Músculos extrínsecos da laringe: movem a laringe como um todo. São levantadores da laringe (mm. tireo-hióideo, estilo-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilofaríngico e palatofaríngeo, supra-hióideos e estilofaríngeo) ou são abaixadores da laringe (mm. omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotireóideo, infra-hióideos).
- Músculos intrínsecos da laringe: move as partes laríngeas, fazendo alterações no comprimento e tensão das pregas vocais e no tamanho e formato da rima da glote. Todos, exceto o músculo cricotireóideo, são supridos pelo nervo laríngeo recorrente. O músculo cricotireóideo é suprido pelo nervo laríngeo externo, um dos 2 ramos terminais do nervo laríngeo superior. Esses músculos são considerados como um grupo funcional:
O cricotireídeo estende e tensiona o ligamento vocal.
O tireoaritenóideo relaxa o ligamento vocal.
O cricoaritenóideo posterior abduz as pregas vocais.
O cricoaritenóideo lateral aduz as pregas vocais.
Os aritenóideos transverso e obliquo abduzem as cartilagens aritenóides (aduzindo a parte intercartilagínea das pregas vocais, fechando a rima da glote).
O vocal relaxa o ligamento vocal posterior enquanto mantém (ou aumenta) a tensão da parte anterior.

O mecanismo de emissão do fonema está relacionado com a variação na tensão e comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforço respiratório, que produz mudanças na altura do som da voz. Quanto maior o comprimento das pregas vocais, menor a amplitude da voz dos homens após a puberdade.
A laringe é a estrutura da fonação e é formada por um esqueleto cartilaginoso.
As pessoas emitem sons mais graves e sons mais agudos em função do movimento da cartilagem aritenóide (em cima da cartilagem cricóide). Quando a aritenóide roda, ela estica a prega vocal, mudando o tom para agudo; quando a aritenóide relaxa, ocorre o movimento contrário, e se fala mais grave.
A distância entre uma prega vocal e outra é chamada de rima da glote. Não se consegue falar na inspiração porque as pregas vocais estão abertas para aumentar a passagem de ar.
Para tratar o ronco, o paciente deve perder o peso, não ingerir bebidas alcoólicas e fazer exercícios que estimulem a musculatura da região.

Cricotireoidostomia
A cricotireoidostomia ou laringotomia intercricotireoidiana ou coniotomia consiste na abertura da membrana cricotireóidea, cricotraqueal ou tireo-hióidea comunicando-a com o meio externo. É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido.
Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.
Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas.

Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico ao nível do pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar.
A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea. O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar pouco tempo respirando com ventilação mecânica, como em cirurgias que requerem anestesia geral.
O procedimento de traqueostomia é simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Uma abertura é feita na traquéia entre o 1° e o 2° anel traqueal ou através do 2° até o 4° anel. Posteriormente, o cirurgião corta esses anéis e insere na traquéia um tubo de traqueostomiauma, preso ao pescoço por meio de esparadrapos, permitindo uma comunicação entre a traquéia e a região do pescoço.
Deve-se lembrar das veias tireóideas inferiores, da artéria tireóidea ima, da veia braquiocefálica esquerda, do arco venoso jugular, das pleuras, do timo e da traquéia.

Edema de glote
O edema de glote é uma reação alérgica do organismo na qual, através do grande aumento das células de defesa, a garganta (glote) começa a inchar e pode se fechar, fazendo com que a respiração se torne difícil. Por ser uma reação alérgica, não existem substâncias certas que a causam e sim o contato com alguma substância que provoque reação alérgica. Bolo na garganta e falta de ar pode ser um indício do início do edema.

Vias Aéreas Inferiores

Vias Aéreas Inferiores

As vias aéreas inferiores se inicia na traquéia, e consiste na traquéia, nos brônquios principais e nos seguimentos brônquicos ou árvore traqueobrônquica.

Traquéia
As vias aéreas inferiores começam abaixo da última cartilagem da laringe (cartilagem cricóide), na traquéia.
A traquéia é constituída por anéis cartilaginosos conectados por uma membrana. Num corte transversal percebe-se que a laringe, a traquéia e os brônquios são revestidos por uma mucosa brônquica. O anel de cartilagem é um semicírculo (de aproximadamente 270º). Por tanto, a parede posterior da traquéia é formada por tecido muscular liso revestido internamente de mucosa, chamado de membranosa da traquéia.
Atrás da traquéia está o esôfago. A membranosa da traquéia facilita a passagem dos alimentos pelo esôfago.
Os anéis de cartilagem intercalados com os ligamentos permitem uma mobilidade da árvore brônquica.
À medida que se desce pela árvore brônquica, o aspecto da cartilagem muda, perdendo a forma de anel e passando a ser constituída de placas. Os brônquios são um local de passagem do ar; é preciso que esteja sempre aberto. A cartilagem promove uma sustentação da parede traqueobrônquica.
Nos bronquíolos terminais, os anéis cartilaginosos desaparecem, ficando apenas um tubo cilíndrico
A traquéia possui dois segmentos: um cervical e um torácico. A traquéia começa abaixo da cricóide, ou na borda inferior de C6, atravessa o pescoço, entra no mediastino médio e, ao nível de T4, ela se bifurca em dois ramos grandes. Essa área de bifurcação é chamada de carina traqueal.
Todas as outras bifurcações são chamadas de carina secundaria.
A traquéia se divide em brônquio fonte direito e brônquio fonte esquerdo, um para cada pulmão.

O brônquio fonte direito é mais curto que o esquerdo. O brônquio fonte esquerdo possui um ângulo mais perpendicular a traquéia enquanto o brônquio fonte direito parece quase uma continuação da traquéia.
Se uma criança aspira um corpo estranho, baseando se na anatomia, o corpo estranho iria para o brônquio fonte direito.
Quando se faz uma entubação orotraqueal, e se introduz muito o tubo, ele certamente se direcionará pelo brônquio fonte direito, insuflando apenas o pulmão direito. Isto é chamado de entubação seletiva.

Os brônquios fonte direito e esquerdo vão se dividir em brônquios lobares.
O pulmão direito tem 3 lobos, então o brônquio fonte direito se divide em 3 brônquios: o brônquio do lobo superior direito, o brônquio do lobo médio direito e o brônquio do lobo inferior direito.
O pulmão esquerdo possui dois lobos, então o brônquio fonte esquerdo se divide em brônquio do lobo superior esquerdo e brônquio do lobo inferior esquerdo.

Pulmão

Pulmão

Cada lobo do pulmão possui segmentos. O superior direito possui três segmentos; o médio direito possui dois segmentos e o inferior direito possui cinco segmentos.
Esses segmentos são brônquios segmentares.
No lobo esquerdo, o superior possui quatro segmentos e o inferior possui variações. Existe um segmento no lobo superior esquerdo chamado de língula que pertence ao lóbulo superior esquerdo e é o correspondente do lobo médio direito.
Cada segmento possui um nome baseado na posição anatômica.
Por exemplo, no lobo superior direito existem três nomeados de acordo com a posição: o segmento apical, o segmento posterior e o segmento anterior. O lobo médio possui os segmentos lateral e o medial. Já o inferior possui cinco segmentos que são: basal anterior, basal posterior, basal lateral e basal medial. Existe também um segmento apical no lobo inferior.
O nome do segmento é simplesmente equivalente à sua posição.

Os lobos são separados por fissuras, que é a pleura visceral que entra entre os lobos.
No pulmão direito existe duas fissuras: a fissura oblíqua (que separa o lobo inferior do médio e do superior) e a horizontal (que separa o lobo superior do médio). No esquerdo só há uma fissura que separa o lobo superior do inferior.

O hilo pulmonar é composto pelas artérias pulmonares direita e esquerda, veias pulmonares direita e esquerda e brônquios fontes direito e esquerdo.
No hilo do pulmão direito está a artéria pulmonar direita, a veia pulmonar direita e o brônquio fonte direito.
No hilo do pulmão esquerdo está a artéria pulmonar esquerda, a veia pulmonar esquerda e o brônquio fonte esquerdo.

As artéria brônquicas, que nutrem os brônquios, partem da aorta. A veia brônquica direita drena para veia ázigos, e a esquerda para hemiázigos.
Os lobos do pulmão são drenados para linfonodos localizados no mediastino. Existem linfonodos paratraqueais, pré-traqueais, subcarinais, hilares e lobares. A linfa corre da periferia para o hilo e para o mediastino.

Coração

Coração

O coração é um órgão cônico com a ponta (ou ápice) voltado para baixo, para esquerda e para frente. Ele está no mediastino.
Na morfologia externa do coração observa-se a forma e as partes do coração. Na prática clínica, o coração sofre um processo de infarto que é identificado de acordo com a localização.
Os vasos da base existem em uma região do coração que se chama base (na porção superior do coração).
Na interseção da linha hemiclavicular esquerda com o quinto espaço intercostal esquerdo está o ponto de toque entre o ápice e a parede torácica, denominado ictus cordis. È o local onde a ponta do coração toca a parede torácica anterior.

A face do coração que esta voltada para frente é a anterior; a voltada para baixo é a inferior ou diafragmática (que é o segmento do coração onde repousa no diafragma); e a face posterior está voltada para trás.
Abaixo do ápice do coração está o diafragma.
Os vasos da base são compostos pelas seguintes estruturas: a artéria aorta, a artéria pulmonar (se divide em duas), as veias cavas (superior e inferior) e as veias pulmonares (2 direitas e 2 esquerdas).

Posteriormente ao coração está o esôfago (em contato com o AE). E também o ducto torácico, o sistema ázigos, a cadeia simpática e a coluna vertebral (T7 a T11).
O coração é revestido por um tecido fibroso chamado pericárdio que mantém ele firme no mediastino. Existe o pericárdio fibroso (por fora), e a parte interna do pericárdio chamada pericárdio seroso, junta ao miocárdio (a estrutura muscular contrátil).
A câmara cardíaca que fica anteriormente, junto ao esterno, é o VD.

O pulmão é revestido pela pleura visceral, que quando chega ao hilo pulmonar, deflete no mediastino, chamando-se pleura mediastinal. Ela recobre externamente o pericárdio fibroso.

A artéria pericardiofrênica vai do pericárdio para o diafragma, passando entre o pericárdio fibroso e a pleura mediastinal.

Entre o VE e o VD está o septo interventricular.
O VE é mais duro e mais espesso que o VD; possui uma câmara muscular mais desenvolvida porque bombeia sangue para o corpo todo.

As artérias coronárias levam sangue rico em oxigênio para a parede cardíaca. Existem duas coronárias: uma direita e uma esquerda. As coronárias saem da aorta.
A coronária direita sai da aorta percorre o sulco atrioventricular em direção a parede posterior e diafragmática do coração. É chamada de descendente posterior, chegando entre os dois ventrículos. A coronária direita é longa. O primeiro ramo da coronária direita é o ramo marginal direito. O ramo terminal da coronária direita é a artéria interventricular posterior.
A coronária esquerda é curta. O primeiro ramo da coronária esquerda é o interventricular anterior. Depois, ela passa a se chamar circunflexa. A circunflexa emite o ramo marginal esquerdo.
As artérias coronarianas levam o sangue arterial para o músculo cardíaco. Ele contrai, gasta energia (oxigênio), libera CO2. O sangue venoso volta pelas três veias cardíacas. Elas desembocam no seio coronário, que vai para o AD.

A válvula bicúspide ou mitral ou atrioventricular esquerda separa o AE do VE.
A válvula atrioventricular direita ou tricúspide separa o AD do VD.

Os componentes de uma válvula são os folhetos ou cúspides, que no caso são cordoalhas tendíneas (músculos papilares).
A sífilis destrói essas cordoalhas.
Na diástole, as válvulas atriais ficam fechadas e as válvulas atrioventriculares abertas.

Endocardite é uma inflamação da camada mais interna do miocárdio, o endocárdio. A endocardite bacteriana é causada pelo Estreptococos beta-hemolítico do grupo A. Ela ataca o endocárdio e as cordoalhas.

As válvulas arteriais possuem três folhetos ou cúspides. A válvula pulmonar fica na frente da artéria pulmonar.
A borda livre das válvulas, desta cúspide, é chamado lúnula. E o centro, o botão, é chamado de nódulo de arâncio. Lúnula é a borda toda.

Quando se ausculta o coração, os sons escutados são denominados bulhas cardíacas, e se referem ao fechamento das válvulas cardíacas.

As coronárias são mais perfundidas na diástole, pois na sístole ele passa em alta velocidade, não dando tempo dele seguir para as coronárias.

Pressão arterial é o produto do débito cardíaco com a resistência vascular periférica.

No sistema de condução elétrica do coração, o estímulo elétrico parte de um local (nó sinusal), percorre três feixes internodais, vai ao nodo atrioventricular que se bifurca e se distribui pelo coração.
O nodo sinusal é de onde os estímulos autonômicos partem. As células altamente especializadas se despolarizam em uma freqüência normal de 60 a 100 vezes por minuto, gerando os batimentos cardíacos.
Este estimulo percorre descendentemente três feixes internodais, que estão entre dois nodos, um feixe anterior, septal e posterior.
O estimulo chega ao nodo atrioventricular (nodo AV), onde se despolariza em uma freqüência menor de 40 a 50 vezes/minuto. Essa lentificação ocorre para que o átrio e o ventrículo não se contraiam ao mesmo tempo.
O nodo AV é responsável por lentificar o estimulo que vem do nodo sinusal, de maneira a fazer com que o átrio se contraia enquanto o ventrículo se relaxe e vice-versa.
Uma vez o estimulo chegando ao sistema atrioventricular, ele percorre o feixe de His, responsáveis por distribuir igualmente a eletricidade por toda área do ventrículo. Esse sistema é chamado de sistema Hiss-Purkienje. Ele leva o estimulo até o ápice do coração para que os ventrículos possam começar a se despolarizar de cima para baixo.

O nodo sinusal e um marcapasso biológico.
A freqüência cardíaca aumentada e chamada taquicardia. E diminuída é chamada bradicardia.

Circulação pré-natal: O suprimento sangüíneo do feto é feito via placentária, com duas artérias e uma veia.
O sangue se mistura na circulação fetal, pois o concepto não tem pulmão para oxigená-lo.
Existem algumas comunicações entre artérias e veias para facilitar as trocas metabólicas.
A veia umbilical entra no fígado e faz uma comunicação chamada de “ducto venoso” entre a veia porta e a veia cava inferior. O sangue vem pela veia cava inferior e não entra no pulmão ele tem que voltar para a placenta, porque o pulmão não esta funcionando. O tronco pulmonar se comunica com a aorta, que está levando sangue para o corpo inteiro.
O sangue venoso vai para a placenta.
Entre os átrios e entre os ventrículos existem comunicações. Uma comunicação interatrial chamada de forame oval e uma comunicação interventricular.

O ducto arterioso é a comunicação entre o tronco pulmonar e a aorta. Quando o feto nasce, o pulmão precisa funcionar, e o ducto arterioso se fecha, virando um ligamento e perdendo a função anterior.

As comunicações entre átrio e ventrículo também se fecham. Quando isso não ocorre (patologicamente), gera o ruído de um sopro na ausculta cardíaca infantil.

Trato Digestório

Trato Digestório

O trato digestório é um tubo único que se estende da boca até o ânus, e em determinados trajetos desse tubo ele vai receber algumas denominações e características próprias, por exemplo, o esôfago, o estômago (que vem a ser uma dilatação), o intestino delgado, intestino grosso e o ânus. Tudo faz parte de um tubo único, com esfíncteres e dilatações com características próprias e nomes próprios.
As camadas teciduais do trato digestório são mucosa, submucosa, muscular e serosa. O esôfago é uma exceção, por não ter a camada serosa.